坏死性肌病(necrotizing myopathy,NM)指以肌纤维变性坏死为主要特点,不伴或极少伴有炎细胞浸润的非化脓性骨骼肌炎性疾病,属特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy,IIM)范畴。全身性疾病、恶性肿瘤、中毒、药物等均可导致NM。
但一些NM患者在确诊前后均未查到相关继发性病因,且发病迅速、对免疫抑制治疗较敏感,由此提出了免疫性NM(immune-mediated NM,IMNM)的说法。现阶段我国对IMNM的研究十分匮乏,相关报道很少。
患者,女,27岁,因“进行性四肢无力7月余”入院。7个月前患者于剖宫产2个月后下床活动时出现四肢无力,近端明显,表现为蹲起费劲,尚可行走,无头晕、头痛及视物成双,无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体麻木疼痛及步态不稳。后四肢无力逐渐加重,出现蹲起不能,上楼梯、翻身及坐起困难,双上肢持物时上举不能。曾至当地医院给予中药及针炙治疗,自觉四肢无力无缓解。
发病以来饮食、睡眠可,二便正常,体重无明显变化。既往“乙肝”病史20 a,无其他病史,无类似疾病家族史。
面部皮肤发红(诉幼时开始),全身皮肤无明显皮疹;神经系统查体:神志清、言语流利、高级智能活动正常,颅神经(-);双上肢近端肌力4级,双手握力5级,双下肢近端肌力3级,远端肌力5级,四肢肌张力正常,腱反射(+),无明显肌萎缩及肥大;深、浅感觉系统检查(-);无不自主运动,共济运动稳准,Romberg征(-);双侧Babinski征(-)。
实验室检查:血、尿、便常规无异常;血沉、C-反应蛋白、凝血功能、免疫全套无异常;甲状腺功能全套、肝肾功能、电解质、血脂无明显异常;肌酸激酶8 244 U/L、肌酸激酶同功酶302.4 U/L、乳酸脱氢酶1 026 U/L;血乳酸静息1.4 mmol/L,运动后2.9 mmol/L,休息后1.9 mmol/L。
肌电图:四肢被检肌呈肌源性改变。周围神经传导速度:左侧腓肠神经末梢感觉传导速度减慢;双胫神经H反射未见异常;余被检神经周围运动神经及末梢感觉神经传导功能未见异常。
诱发电位:四肢锥体束传导未见异常;四肢深感觉传导功能未见异常。
活检病理:骨骼肌呈坏死性肌病样病理改变,HE染色可见坏死肌纤维(图1A箭头),伴有核内移,间有肥大肌纤维,部分肌纤维呈小角形或不规则形态(图1B箭头),坏死肌纤维间有极少量炎性浸润(图1)。
免疫组化结果:肌纤维间隙少量CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞及CD20+B淋巴细胞浸润,坏死肌纤维间隙可见较多CD68+巨噬细胞,可见补体复合物C5b-9及免疫复合物MHC-1在广泛肌膜、肌浆、肌纤维间隙及血管壁沉积。
1.4 诊断和治疗
患者经过骨骼肌活检确诊为IMNM,予以强的松65 mg/d治疗1个月后无明显好转,加用氨甲蝶呤10 mg/周,2周后觉无力症状稍有好转。
该名患者的主要临床特点是青年期缓慢起病,出现持续性肌无力,以四肢近端肌群为主;辅助检查发现肌酸激酶显著升高,肌源性肌电图改变和周围神经传导速度减慢。在定位诊断中该患者出现四肢近端肌无力,肌电图为肌源性损害,肌酸激酶增加,定位在骨骼肌;电生理检查发现周围神经传导速度减慢,提示周围神经损害。在定性诊断中,该患者青年发病,无家族史,考虑为获得性疾病,在该年龄段出现四肢肌肉的损害,最常见的原因是炎性肌肉病,包括皮肌炎、肌炎、包涵体肌炎,以及肢带型肌营养不良和代谢性肌病等。
在疾病鉴别诊断中,该患者的病理检查证实为IMNM,该病可以合并周围神经损害。多发性肌炎肌肉疼痛明显[1] ;皮肌炎可以出现典型的皮肤损害;包涵体肌炎肌无力呈非对称性,远端肌群受累更常见;肢带型肌营养不良常有家族史,无肌痛,病程更缓慢;代谢性肌病一般多系统损害更明显,并且存在运动不耐受等现象;但这些疾病最终需要通过肌肉活检加以鉴别[2] 。
IMNM具有以下临床特点:①多成年起病,平均发病年龄为50岁左右,儿童发病少见[3,4,5] ,女性相对多见[6,7] 。②病情进展较迅速,肌病多于5~6个月达高峰[6] 。③临床表现为对称性四肢近端肌无力,可伴有吞咽困难,部分患者可累及颈肌、髂腰肌、呼吸肌等,也可见非特异性皮疹、类皮肌炎皮疹等[6] 。
辅助检查发现:①显著的血清肌酶升高。②肌电图符合肌源性损害的特点,也可出现混合性改变或神经源性损害。少数可有周围神经传导速度减慢以及动作电位的波幅下降,存在周围神经的损害以及骨骼肌神经源性损害,不影响疾病的诊断。③肌肉活检显示以肌纤维变性坏死为主,不伴或极少伴有炎细胞浸润,伴有毛细血管膜攻击复合物C5b-9沉积的现象[7,8,9,10] 。
IMNM的临床表现特异性不强。但肌肉病理学检查存在特异性,主要表现为广泛或片状肌纤维坏死,坏死可表现为空泡、凝固、破碎、溶解以及玻璃样坏死等多种类型,并伴有肌纤维肥大;在坏死肌纤维及个别小血管周围可见极少量淋巴细胞。因此诊断IMNM的金标准是骨骼肌病理活检。
目前IMNM尚无明确的治疗指南,治疗主要使用糖皮质激素,免疫抑制剂如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及美罗华和丙种球蛋白[11] 。虽然丙种球蛋白能快速改善免疫介导的肌病的症状,但费用高且疗效短暂,激素虽有诸多不良反应,但价格低而且临床有效[12] ;通常采用联合治疗,但尚无最佳治疗策略[11,13] 。
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文献出处：谢南昌,王亚丽,徐洪亮,张海峰,连亚军.免疫性坏死性肌病一例[J].郑州大学学报(医学版),2016,51(06):799-800.
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