1 病例资料
病例1:男, 65岁。因间歇性兴奋话多和心境低落17年伴被害感加重1年入院。
既往无药物过敏史及重大疾病史, 个人成长史无特殊, 其弟弟妹妹有兴奋话多的精神失常史。精神检查:意识清晰, 貌龄相称, 可主动与人接触交流, 问话对答切题, 兴奋、夸大, 可引出非言语性幻听, 存在关系妄想、被害妄想及夸大妄想, 情感高涨, 意志力增强, 无自知力。血、尿、生化全套、电解质、乙肝五项、免疫三项、脑电图、胸片、腹部彩超等检查均未见异常。
心电图显示窦性心律、偶发室上性早搏、中度左偏电轴、QTc间期延长。诊断为双相情感障碍, 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。
治疗方式:氟哌啶醇15 mg/d, 碳酸锂750 mg/d。第4天将碳酸锂剂量调整为1 250mg/d;第9天停用氟哌啶醇, 加用奋乃静16 mg/d;第10天患者诉难受, 走路不协调, 流口水, 查体四肢肌张力增高, 考虑锥体外系不良反应, 即刻肌注东莨菪碱0.3 mg, 加用苯海索2 mg, 2次/d, 症状明显好转。第22天出现双下肢乏力、步态不稳, 带至外院检查头颅CT正常, 血锂浓度为2.12 mmol/L, 考虑为中度锂中毒。予输液 (生理盐水, 甘露醇) 处理, 3天后复查血锂浓度为1.2 mmol/L。
病例2:男, 34岁。因被动少语、叹气、抱怨与话多、夸大、易激惹交替发作7年, 再发兴奋、话多、夸大、夜眠差1周入院。
既往有胆结石病史, 无外伤手术及药物过敏史;个人成长史、家族史无特殊。
精神科检查:意识清晰, 仪表尚整, 交谈较合作, 定向力正确, 未引出幻觉及感知综合障碍, 思维联想较快, 查及夸大妄想, 注意力不集中, 智能粗测无异常, 记忆力尚可, 情绪不稳定, 情感活跃, 病理性意志增强, 未见冲动, 无自知力。电解质、乙肝五项、免疫三项、血液及生化全套、胸片、腹部彩超、脑电图、脑部彩超检查均未见明显异常, 心电图显示窦性心率不齐。诊断为双相情感障碍, 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。治疗方法:氟哌啶醇10 mg/d, 碳酸锂500mg/d, 利培酮2 mg/d。第2天调整碳酸锂剂量为1 000 mg/d, 利培酮4 mg/d;第11天表现为坐立不安, 脉搏108次/分, 夜间睡眠差, 给予普萘洛尔20mg/d, 氯硝西泮2 mg/d;第13天患者出现行动迟缓, 上肢肌力增高, 口齿略不清等症状, 考虑是抗精神病药物所致的椎体外系不良反应-急性肌张力障碍, 给予苯海索4 mg/d, 次日患者行动较前灵活, 上肢肌张力有所下降, 检测血锂浓度为0.75 mmol/L;第21天碳酸锂调整至1 250 mg/d;第22天停用利培酮, 给予喹硫平200 mg/d;第23天调整喹硫平至400 mg/d;第24天心电图、血液分析、生化全套检查均显示正常, 血锂浓度为0.89 mmol/L;第34天出现咽部充血、扁桃体肿大、双肺呼吸音粗糙、腹痛腹胀, 体温38.3℃, 给予氨咖黄敏6片/d、多酶片9片/d进行治疗, 效果不佳;次日体温39℃, 血液分析显示WBC 16.35×109/L、NEUT 15.74×109, 考虑伴呼吸道细菌感染, 给予抗炎治疗2 d, 患者仍诉上腹部不适, 浑身没劲, 口干, 饮食尚可, 血液分析示WBC 27.6×109/L、NEUT 26.49×109、PLT 31.00×109、EOS 0.01×109, 血锂浓度为2.54 mmol/L, 生化全套显示:ALT160.1 U/L, AST 60.9 U/L, CREA 225.2 umol/L、BUN20.57 mmol/L, 考虑为重度锂中毒 (累及肝肾多脏器) 。即刻告知家人, 协议后转往综合医院进一步处理, 半月后随访患者已好转出院。
病例3:男, 53岁, 因郁闷、自卑、话多, 夸大, 冲动, 易激惹交替发作26年, 多疑, 兴奋、吹牛、易激惹半月入院。
患有高血压病, 曾行半月板切除术;家族史:其小妹自杀死亡, 具体不详。
体格检查:左侧小腿膝盖处有长约5 cm的疤痕, 血压150/95 mm Hg (1mm Hg=0.133 k Pa) 。精神科检查:意识清晰, 仪表尚整, 接触交谈合作, 问答切题, 智能和记忆力正常, 定向力正确, 未引出幻觉, 思维联想增快, 引出夸大和嫉妒妄想, 情感活跃, 易激惹, 病理性意志增强, 活动增多, 自知力部分存在。心电图、脑电图、胸片、脑彩超、血液分析、生化全套、电解质、乙肝五项、免疫三项等检查均未见异常。
诊断为双相情感障碍, 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。入院初给予阿立哌唑10 mg/d, 碳酸锂500 mg/d, 苯海索4 mg/d, 氯硝西泮2 mg/d, 硝苯地平缓释片200 mg/d;第4天将碳酸锂加至1000 mg/d;第7天调整阿立哌唑剂量为15 mg/d, 血锂浓度为0.47 mmol/L;第9天调整阿立哌唑至20 mg/d, 苯海索减少至2 mg/d;第14天增加碳酸锂剂量至1 500 mg/d。住院期间患者纳差, 问其是否存在恶心不适, 称医院的饮食不如自家的才不愿进餐, 在工作人员的看护下只进少许汤水。
整个住院期间, 未见明显乏力、共济失调、震颤、胃肠道反应等;第21天血锂浓度为1.18 mmol/L;第31天血锂浓度为2.41 mmol/L, 考虑为中度锂中毒。予足量液体 (生理盐水, 甘露醇) 输入, 口服生理盐水, 3天后复查血锂浓度为1.31 mmol/L。
碳酸锂是精神科最常用的一种心境稳定剂, 是治疗双相情感障碍时的首选药物, 其安全范围较窄, 治疗用量和中毒剂量相近[1]。临床上患者开始服用碳酸锂后, 应在治疗第4~7天首次检测其浓度, 以后每周检测1次, 共检查3周, 如果达到满意稳定水平, 则每6周检查1次。锂盐中毒的早期表现为胃肠道反应, 如恶心、呕吐等, 神经系统损害临床表现为乏力、步态不稳、共济失调、谵妄、意识模糊甚至意识障碍[2]。
病例1为老年急性躁狂发作伴精神病性症状患者, 入院后即以中低剂量氟哌啶醇联合碳酸锂治疗, 用药10 d后, 患者即出现轻度共济失调表现, 临床医生未考虑可能为锂盐早期中毒症状。3周后方确诊为中度锂中毒。经验教训:氟哌啶醇联合碳酸锂治疗可增加神经系统毒性[3];抗精神病药物对呕吐中枢有抑制作用, 常常掩盖锂盐早期中毒的胃肠道不良反应。碳酸锂几乎全部经肾脏排泄, 老年患者肾实质有不同程度的退行性萎缩, 肾血流量减少, 肾小球滤过功能及肾小管排泄、重吸收功能减退, 因此对药物的排泄能力降低, 代谢时间延长[4]。
临床上要先进行详细的体格检查及必要的实验室检查, 再为老年患者开具抗精神病药物处方, 尽量避免多种抗精神病药物联用, 从较低剂量开始, 治疗量一般为成年人剂量的1/3~1/2, 不能加量过快, 以减少肾功能代谢负担及神经系统毒性。
病例2为壮年男性, 经验教训:服用碳酸锂的患者可能会伴发影响碳酸锂代谢吸收的躯体疾病, 此时难以分辨碳酸锂早期中毒的胃肠道反应与躯体疾病的临床表现。此案例中, 患者胃肠道反应的持续存在提示了锂中毒的可能。
病例3患者碳酸锂中毒事件前后, 未见明显乏力、共济失调、震颤、胃肠道反应等临床症状。
经验教训:患者入院以来一直饮食不佳, 由于天气炎热, 体液流失较多, 考虑原因为患者体内钠盐减少, 锂与钠竞争排泄, 锂盐代谢减少, 在体内积聚, 造成锂中毒。
本文报道的3例锂中毒患者的使用剂量均未超过1 500 mg/d, 但仍然出现了锂中毒现象。
分析原因可能是: (1) 医生不善于综合考虑患者年龄、饮食状况、伴发疾病等因素, (2) 医生临床思维能力不足, 未能早期识别特殊药物的特殊毒副作用, 及时监测到锂盐中毒患者的临床症状, (3) 未按照治疗规范定期复查血锂浓度以灵活调整药物剂量[5]。
综上所述, 精神科医生要综合考虑患者的个体化情况, 注意碳酸锂等特殊药物的特殊毒副作用, 严密观察患者的临床表现, 以便灵活调整治疗方案, 减少锂中毒现象。
[1]孔国强, 果伟.碳酸锂的现状与进展[J].中国临床药学杂志.2009, 18 (3) :183-185.
[2] 沈其杰.双相障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社, 2009:68-70.
[3] 沈渔邨.精神病学[M].5版, 北京:人民卫生出版社, 2014:911-913.
[4]梁蕊.重度碳酸锂中毒护理1例[J].中国煤炭工业医学杂志, 2016, 19 (2) , 312-314.
[5]汪春运.血清锂浓度正常的锂中毒[J].医药导报, 2013, 32 (10) , 1306.
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