结核性肥厚性硬脑膜炎 (faberculous hypertrophic cranial pachymeningitis) 是以硬脑膜弥漫性增厚和纤维化、抗酸染色阳性为特征的一种硬化性脑膜炎, 较罕见, 文献报道较少。结核性肥厚性硬脑膜炎的影像表现有其特点, 但确诊需要依靠脑膜穿刺活检。临床表现多样、无特异性, 极易与其他疾病相混淆, 造成误诊漏诊。文中介绍1例结核性肥厚性硬脑膜炎患者的临床资料, 报告如下。
临床资料
首次入院病史患者住院号:0000495×××, 男性, 年龄58岁。因“头痛史3年, 加重伴发热2周”于2010-07-04首次收住陕西省人民医院 (我院) 。
患者3年前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛, 伴饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑, 自觉言语欠清楚、口角歪斜, 在外院诊断为脑膜炎, 查脑脊液病毒学示阴性, 结核抗体阳性, 给予抗病毒及抗结核治疗后症状好转出院。院外规律服用利福平、异烟肼、比嗪酰胺抗痨治疗1年, 上述症状明显好转, 但仍间断左侧颞顶部头痛, 伴听力下降、视物模糊, 未在意。
2周来患者自觉头痛加重, 伴发热, 体温37~38 oC, 每天下午出现。
体格检查查体示构音稍差, 双眼球略突出, 左侧中枢性面舌瘫, 双耳听力、视力下降, 蛙田饮水试验2级, 余神经系统体征 (-) 。
实验室检查入院后血常规:白细胞11.75×109/L, NEUT 81.2%, 红细胞沉降率44 mm·h-1, 肺炎支原体IGG (+) , 血结核抗体 (-) , PPD试验 (-) ;腰穿脑脊液压力320 mm H2O (1 mm H2O=0.009 8 k Pa) , 脑脊液结核抗体 (-) , 脑脊液生化、常规、墨汁染色、抗酸染色、革兰染色、病毒学正常。
影像学检查头颅MRI及增强示双侧小脑幕、颅底、左侧颞、枕及顶部脑膜增厚并均匀性强化 (图1) , 考虑结核性脑膜炎。
诊疗过程和诊断患者头颅MRI考虑结核性脑膜炎, 但脑脊液无结核感染征象。给予抗感染治疗, 进一步寻找结核感染证据。予以试验性 (亚胺培南西司他丁) 抗感染治疗, 疗效不佳, 体温波动于36~39 oC, 仍有明显头痛。再次行腰穿脑脊液检查, 压力250 mm H2O。拟诊肥厚性硬脑膜炎。于局部麻醉下硬脑膜活检, 左侧枕顶结节后下方切开, 见硬脑膜增厚, 厚度3~4 mm, 倾向于肥厚性硬脑膜炎。脑膜病理可见灶状淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞, 抗酸染色 (+) , 提示结核 (图2, 3) 。综合患者临床表现、影像学检查及病理特点, 诊断为结核性肥厚性硬脑膜炎。
抗痨治疗:静脉滴注 (1) 异烟肼0.4 g, qd; (2) 对氨基水杨酸钠8 g, qd; (3) 左氧氟沙星0.4 g, qd。口服 (1) 利福喷丁0.6 g, 隔天1次; (2) 吡嗪酰胺0.5 g, tid。鞘内注射:异烟肼0.1 g。
出院医嘱:口服 (1) 泼尼松60 mg, qd, 逐渐减量; (2) 异烟肼0.3 g, qd; (3) 利福平0.45 g, qd; (4) 吡嗪酰胺0.5g, tid; (5) 对氨基水杨酸钠3 g, bid; (6) 左氧氟沙星0.2 g, bid;出院后1个月随访, 诉头痛完全消失, 双眼视力恢复正常, 双耳听力亦明显恢复。
第2次入院病史间断头痛2个月, 加重伴面部肌肉不自主抽动2周。2个月前激素减量过程出现头痛、视力及听力恶化至首次住院时水平, 于2011-02-09第2次入住我院。
诊疗经过头颅MRI较前变化不显著。腰穿脑脊液压力250 mm H2O, 脑脊液生化蛋白565 mg·L-1, 氯化物112 mmol·L-1。红细胞沉降率20 mm·h-1, 抗中性粒细胞胞质抗体 (+) , 血结核蛋白芯片示TB-LAM及TB-38KDa (+) , 继续抗痨治疗。头痛考虑颅压增高所致, 给予鞘内注射激素抗粘连。抗结核治疗后头痛不能缓解。患者鼻梁塌陷、听力下降、声音嘶哑不除外韦格肉芽肿, 试验性加用激素、环磷酰胺后患者头痛减轻, 右侧下肢疼痛、右面部抽动减轻。肥厚性硬化性脑膜炎、C反应蛋白升高、MPO-ANCA (+) , 结合症状、体征, 符合韦格肉芽肿, 应用激素、环磷酰胺试验性治疗。2 d后头痛减轻, 声音嘶哑、听力及视力无改变, 出院观察。
出院医嘱:高维生素饮食。口服:异烟肼0.5 g, qd;乙胺丁醇0.75 g, qd;利福平片0.6 g, qd;肌苷片0.4 g, tid;维生素B1 20 mg, tid;维生素B6 20 mg, qd;复方环磷酰胺1粒, tid;泼尼松45 mg, qd;泼尼松每5 d减5 mg, 减至3 mg。
第3次入院病史间断头痛8年, 再发加重2个月伴发作性右面部抽动6个月, 于2015-04-23第3次入住我院。入院后查结核蛋白芯片示TB-LAM、TB-38KDA (+) , 红细胞沉降率35 mm/h, 血清高敏C-反应蛋白 (hs-CRP) 30.46 mg·L-1, 提示结核活动, MPO-ANCA (+) 。腰穿脑脊液压力260 mm H2O, 脑脊液生化示蛋白855.9 mg·L-1, 氯化物114 mmol·L-1。红细胞沉降率、CRP升高, 考虑结核复发。
予抗结核治疗。静脉滴注:左氧氟沙星0.6 g、异烟肼0.5 g、阿米卡星0.4 g, qd。口服:吡嗪酰胺0.5g, tid;利福平0.6 g, qd。对症:地塞米松0.01 g入壶, qd。治疗第5天后患者头痛明显好转, 面部抽动基本消失, 地塞米松暂不减量。病情好转后出院。
出院医嘱:低嘌呤饮食。口服:左氧氟沙星0.5 g, qd;异烟肼0.5 g, qd;吡嗪酰胺0.5 g, qd;利福平0.6g, qd。泼尼松30 m g, bid (症状平稳后减量, 每周减半) 。肌肉注射:阿米卡星0.4 g, qd。
讨论
结核性肥厚性硬脑膜炎是一种慢性、纤维性炎性疾病, 主要表现为局限性或弥漫性的硬脑膜肥厚而引起神经功能障碍的一类少见病[1~3]。结核性肥厚性硬脑膜炎可为原发性或继发性, 病程通常呈现进展趋势[4], 多发于老年人, 男性略多见[1,5], 发病率为9.49/1 000 000[5]。病变多好发于颅底、小脑幕、大脑镰等部位[6], 硬脑膜穿刺活检是确诊的金标准。肉眼及病理学光镜所见因病因不同而异, 主要表现为硬脑膜纤维组织明显增生肥厚和炎性细胞浸润, 或为慢性非特异性肉芽肿样增厚、坏死性肉芽肿、小脓肿、淋巴滤泡形成、中性粒细胞浸润、朗格汉斯细胞等。结核性硬脑膜炎抗酸染色阳性[5]。
结核性肥厚性硬脑膜炎临床症状复杂多样, 罕见。发病部位决定其临床表现[4], 主要为慢性头痛、脑神经麻痹、共济失调、癫发作等以及继发的各种症候群如硬脑膜肥厚致脑实质受压引起的单瘫、偏瘫, 继发静脉窦血栓形成等[1,6]。本病例主要临床症状为慢性反复发作性头痛及面部抽搐。头痛原因可能为炎症刺激硬脑膜和 (或) 肥厚的硬脑膜压迫引起颅内高压所致[3]。脑神经受损症状系脑神经走形处受压或出颅孔处变窄或炎症细胞浸润神经外膜所致, 高颅压或血管受压亦可继发脑神经损害[1], 听神经最常受累, 次为第Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ脑神经, 脑神经损害与肥厚性硬脑膜炎累及部位相关[7], 本病例面部抽搐或由面神经、听神经区脑膜受累所致。结核性肥厚性硬脑膜炎可与其他疾病并存, 如类风湿、多灶性纤维硬化、结节病、再生障碍性贫血、肿瘤、Wegener肉芽肿及自身免疫性疾病等[6], 其中最有可能引起肥厚性硬脑膜炎的是肉芽肿血管炎 (或Wegener’s肉芽肿) [8], 本病例为结核性肥厚性硬脑膜炎同时伴有Wegener’s肉芽肿。
影像学上, 结核性肥厚性硬脑膜炎头颅CT多无特殊表现, 或为受累硬脑膜增厚呈高密度影, 增强扫描可强化。MRI上表现为硬脑膜局限或弥漫增厚, T1加权成像、T2加权成像呈低或等信号, 增强呈明显强化。常见受累部位为颅底、大脑镰、小脑幕及大脑凸面硬脑膜, 增生的硬脑膜多呈条带状均匀强化, 强化程度与纤维组织的增生及炎性反应有关。结核性肥厚性硬脑膜炎往往能找到其他类型的中枢神经系统结核感染证据[9], 本病例MRI增强示病侧颞枕部、小脑幕硬脑膜广泛增厚、显著强化。鉴于影像学上表现特点, 尚需与脑膜癌[3]、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿[10,11]等引起脑膜增厚的疾病相鉴别。
肥厚性硬脑膜炎最主要的治疗手段是应用皮质类固醇激素, 不同患者对激素反应不同, 多数患者反应良好、效果显著, 但文献报道[12]部分ANCA阳性患者在激素减量至10~30 mg复发, 复发者联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂效果良好, 尤其是反复发作患者[3], 此外尚有利妥昔单抗治疗的报道[13]。
回顾文献分析报道[2,4,9]的3例 (表1) 结核性肥厚性硬脑膜炎患者的治疗, 在抗痨和激素治疗后有缓解;除外1例继发性血管内凝血死亡外, 余效果较好。而本病例在初次抗痨和激素治疗后症状减轻, 随激素减量而复发, 且同时伴发Wegener’s肉芽肿, 复发后使用糖皮质激素和环磷酰胺的联合治疗后得以缓解, 然而在激素减量过程中再次复发, 与文献报道相符[8]。不足之处是本病例的结核病史及抗结核治疗时间较长, 使用了多种抗结核药物治疗, 未考虑结核耐药的情况。对于药物治疗反应不明显或硬脑膜明显肥厚且伴发脑实质或神经症状等情况时, 需考虑行外科手术治疗[1,3], 术后辅以激素和免疫抑制剂治疗, 多数患者临床及影像学表现可改善, 但临床症状完全恢复较困难, 遗留神经功能障碍的程度与治疗前的病程呈正相关[1]。
总之, 临床医生对结核性肥厚性硬脑膜炎患者应给予足量激素, 缓慢减量, 或考虑激素减量过程中加用免疫抑制剂以防止复发[1], 肥厚性硬脑膜炎的报道较多, 但描述其复发的文献不多, 且不同医疗机构在用药上又不尽相同, 加之临床研究较少、随访时间不一, 需形成指南共识以更好的指导临床评估疗效[9]。激素的长期使用可能产生新的并发症, 因此确定激素的使用时间或减量时间也是需要考虑的问题之一。结核有复发的趋势, 加之艾滋病患病人群的增加, 且中枢神经系统结核的影像学表现具有复杂化和不典型改变[14]的特点, 临床医生需熟知其影像学表现便于早期诊断和早期治疗。本病例长期反复发作, 提示应长期随访。
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文献出处：陈晓莉,郭荷娜,房国栋,郭生龙,杨谦,宋允章,张国平.反复发作的结核性肥厚性硬脑膜炎(附1例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2018,26(03):328-331.
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