MR诊断膝关节内、外侧半月板后根部撕裂的价值

本文原载于《中华放射学杂志》2014年第11期

半月板后根部是半月板后角斜行向下走行附 着在胫骨髁间隆起区域的纤维，长度≤1 cm。半 月板后根部撕裂后，临床表现轻重不一，常规关节 镜检查为临床诊断此病的金标准，但也会出现漏诊的情况。随着MR和关节镜技术的发展，已经开 展了对半月板后根部撕裂病因、形态、诊断及治疗 方面的研究，并显示具有一定价值。本研究中，笔 者以膝关节镜结果为金标准，探讨MR诊断膝关节 内、外侧半月板后根部撕裂的价值。

资料与方法

一、患者资料

回顾性分析2011年1月至2012年2月，北京大 学第三医院符合以下条件的患者。纳入标准：(1) 具有完整的术前膝关节MRI资料，并随后在本院接 受关节镜检查的患者，关节镜检查均由运动医学科 同一专业组医师进行；(2)所有患者MR检查前均 无膝关节手术史。 121例患者纳人研究，其中男80例、女41例； 年龄17—75岁，平均(36+_15)岁。均为单侧膝关节 病变，右膝49例、左膝72例。外伤后至第1次膝关 节MR检查的时间间隔为1 d至20年，中位时间间 隔为7．5 d；MR检查与膝关节镜手术时间问隔为 l一352 d，其中1例为352d，4例为82～117 d，116例 <30>，中位时间间隔为18 d。

二、MR扫描方法

所有患者均行患侧膝关节平扫。采用德国 Siemens Sonata 1．5 T(39例)和德国Siemens Magnetom啊o Tim 3．0 T(82例)扫描仪，关节表面线圈。扫描序列包括：(1)矢状面SE T。WI：TR 450～550 ms，TE 12 ms；(2)矢状面快速自旋回波 双回波序列：TR 3 000 ms，TE 13～22 ms、85～ 95 ms；(3)冠状面、横断面脂肪抑制饱和快速自旋 回波双回波序列：TR 2 510—3 000 ms，TE 13— 14 ms、85～95 ms。以上序列层厚3．0～4．0 mm，层 间距O．3～O．4 mm，FOV 150 mm×150 mm～160 mmX 160 mm，矩阵为220×256～256x256。

三、图像评价

由1名放射科住院医师(医师1)和1名主任医 师(医师2)，采用双盲法独立在PACS系统(美国 GE Centrieity)上回顾分析所有膝关节MR图像。 综合各个扫描方位的图像，判断半月板后根部有无 撕裂。影像诊断标准为后根部形态失常、消失或出 现异常高信号。

四、统计学方法

以膝关节镜检查结果为金标准，计算2名医师 MR诊断内、外侧半月板后根部撕裂的敏感度、特异 度和准确度。采用Kappa检验评价2名医师诊断结 果的一致性。P<>．05为差异有统计学意义。

结果

一、膝关节镜诊断结果

121例中，膝关节镜手术证实有33例半月板后 根部撕裂，包括外侧撕裂14例，内侧撕裂19例。关 节镜下可见半月板后根部断裂及较宽的裂隙 (图1，2)。患者年龄17—67岁，平均(32±16)岁。 左膝22例，右膝11例。26例有膝关节外伤史。

二、膝关节MR诊断结果

1．2名医师诊断结果的一致性：MR平扫可见 内、外侧半月板后根部形态结构消失，呈高信号 (图3—7)。2名医师评价内、外侧半月板后根部撕 裂的结果一致性较好，Kappa值分别为O．81和 0．67，P均<>．05(表1)。包括外侧撕裂14例，内侧 撕裂19例。

2．误诊、漏诊情况：(1)内侧半月板后跟部撕 裂：医师1误诊12例，医师2误诊5例，其中4例2名 医师均误诊。2名医师所有出现误诊的患者关节 镜检查后跟部均正常。后跟部形态略不规则且信 号稍高8例，关节骨软骨退行性变伴后跟部信号增 高3例，内侧半月板后角变性、后跟部信号增高 2例。2名医师对内侧半月板后跟部撕裂均无漏 诊。(2)外侧半月板后跟部撕裂：医师1误诊19例， 医师2误诊15例，其中11例2名医师均误诊。2名 医师所有出现误诊的患者关节镜检查后跟部均正 常。后根部形态略不规则且信号稍高16例，关节 骨软骨退行性变伴后根部信号增高4例，外侧半月板后角变性、后根部信号增高3例。2名医师均漏 诊4例，其中关节镜检查后跟部斜裂2例，轻微磨损 1例，横裂l例。后跟部形态不规则、信号稍高 2例，各扫描序列均未见异常2例(关节镜下分别为 斜裂和横裂)(图8，9)。

讨论

目前对半月板根部损伤的机制尚无全面认识， 内侧半月板后根部撕裂可能与内侧半月板活动度 相对较小，内侧股胫间室所受的载荷较大有关；外 侧半月板后根部撕裂可能与膝关节做外翻旋转动 胫骨前移造成外侧半月板被动前移，半月板股骨韧 带张力增大，牵扯半月板后角，从而造成后根部撕 裂有关。

一、半月板后根部撕裂的MRI表现

临床上半月板前根部撕裂罕见，目前MR诊断 半月板根部撕裂多指后根部撕裂。本研究中， MR诊断内侧半月板后根部撕裂的敏感度达 100．0％(19／19)，高于外侧71．4％(10／14)，与张建 军等的研究结果一致，但张建军等”昧对内、外侧 半月板后根部撕裂做进一步详细评价。MR诊断内 侧半月板后根部撕裂的准确度高于外侧，分析其原 因可能有：(1)外侧半月板后根部附着点区域局部 解剖结构较多，如板股韧带、弓状韧带复合体和胭 筋膜陋，；(2)外侧半月板后根部撕裂常伴有前交叉韧 带断裂，使根部附着区域结构紊乱、信号混杂；(3)在 解剖上，外侧半月板后根部长度[(9．8±2．3)mm]比内 侧半月板后根部(7．1±2．5)mm，其长轴与冠状 面的夹角更大；(4)MR图像存在运动伪影及胭血管 搏动伪影，影响半月板后根部撕裂的诊断；(5)常规 膝关节MR检查存在局限性。本研究中有2例漏诊 的外侧半月板后根部撕裂患者，在MR各序列图像上后根部形态未见失常，信号未见增高。 正常内、外侧半月板后根部附着点不同，在 MRI上表现略有差异。正确诊断半月板后根部撕 裂，需要了解正常半月板后根部的解剖位置及MR 表现。

正常内侧半月板后根部位于髁间隆起与后 交叉韧带之间，走行从内侧半月板后角向胫骨髁间 隆起后方延伸，止于后交叉韧带胫骨止点内侧；外 侧半月板后根部位于内侧半月板后角与髁间隆起 之间，从外侧半月板后角向胫骨髁间隆起后方延 伸，止于前交叉韧带胫骨止点后方与内侧半月板后 角的前方。在MRI上，多数内、外侧半月板后根部 呈低信号影，形态上表现为“长方形”、“三角形”或 “新月形”。当内、外侧半月板后根部撕裂时，在 MRI上表现为后根部的上述形态结构消失，低信号 的根部被弥漫陛或线条状高信号影取代，异常高信 号影可以达到关节面。

本研究中，2名医师采用MR评价外侧半月板 后根部撕裂漏诊的例数多于内侧，与张建军等研究结果一致。漏诊的原因可能与以下因素有关： (1)半月板根部撕裂裂隙很窄时，在MRI上信号增高可不显著。(2)常规膝关节MR检查存在局限性， 部分半月板后根部撕裂在MR图像上不能显示。 Van等报道半月板后根部轻微磨损在常规膝关节 MRI上难发现异常，本研究中的1例外侧半月板后 根部轻度磨损患者也被漏诊。本研究结果显示，正 常半月板后根部信号稍高是误诊的主要原因，其在 MRI上表现为夹杂线状稍高信号影(非异常高信号 影)，可能与根部纤维束走行分布有关。正常半月 板后根部的胶原纤维绝大多数与半月板根部长轴 平行排列，然而有一定数量的胶原纤维交织重叠或 横向排列，不与根部长轴平行。另外，半月板变性、 关节骨软骨退行性变也可能导致误诊，经连续数层 观察图像、多方位交互参考评价可以降低误诊率。

二、本研究局限性

第一，本研究为回顾性资料，患者外伤后至第 1次膝关节MR检查的时间长短不一，降低了可信 度；第二，部分患者图像运动伪影较重，影响内、外 侧半月板后根部撕裂的诊断。今后笔者将在提高 图像质量的同时，进一步探讨利用MR评价半月板 后根部撕裂的类型，以便更好地指导临床治疗。

参考文献（略）

(收稿日期：2014-02-16)

(本文编辑：高宏)