本文原载于《中华放射学杂志》2014年第11期
半月板后根部是半月板后角斜行向下走行附 着在胫骨髁间隆起区域的纤维,长度≤1 cm。半 月板后根部撕裂后,临床表现轻重不一,常规关节 镜检查为临床诊断此病的金标准,但也会出现漏诊的情况。随着MR和关节镜技术的发展,已经开 展了对半月板后根部撕裂病因、形态、诊断及治疗 方面的研究,并显示具有一定价值。本研究中,笔 者以膝关节镜结果为金标准,探讨MR诊断膝关节 内、外侧半月板后根部撕裂的价值。
一、患者资料
回顾性分析2011年1月至2012年2月,北京大 学第三医院符合以下条件的患者。纳入标准:(1) 具有完整的术前膝关节MRI资料,并随后在本院接 受关节镜检查的患者,关节镜检查均由运动医学科 同一专业组医师进行;(2)所有患者MR检查前均 无膝关节手术史。 121例患者纳人研究,其中男80例、女41例; 年龄17—75岁,平均(36+_15)岁。均为单侧膝关节 病变,右膝49例、左膝72例。外伤后至第1次膝关 节MR检查的时间间隔为1 d至20年,中位时间间 隔为7.5 d;MR检查与膝关节镜手术时间问隔为 l一352 d,其中1例为352d,4例为82~117 d,116例 <30>30>,中位时间间隔为18 d。
二、MR扫描方法
所有患者均行患侧膝关节平扫。采用德国 Siemens Sonata 1.5 T(39例)和德国Siemens Magnetom啊o Tim 3.0 T(82例)扫描仪,关节表面线圈。扫描序列包括:(1)矢状面SE T。WI:TR 450~550 ms,TE 12 ms;(2)矢状面快速自旋回波 双回波序列:TR 3 000 ms,TE 13~22 ms、85~ 95 ms;(3)冠状面、横断面脂肪抑制饱和快速自旋 回波双回波序列:TR 2 510—3 000 ms,TE 13— 14 ms、85~95 ms。以上序列层厚3.0~4.0 mm,层 间距O.3~O.4 mm,FOV 150 mm×150 mm~160 mmX 160 mm,矩阵为220×256~256x256。
三、图像评价
由1名放射科住院医师(医师1)和1名主任医 师(医师2),采用双盲法独立在PACS系统(美国 GE Centrieity)上回顾分析所有膝关节MR图像。 综合各个扫描方位的图像,判断半月板后根部有无 撕裂。影像诊断标准为后根部形态失常、消失或出 现异常高信号。
四、统计学方法
以膝关节镜检查结果为金标准,计算2名医师 MR诊断内、外侧半月板后根部撕裂的敏感度、特异 度和准确度。采用Kappa检验评价2名医师诊断结 果的一致性。P<>.05为差异有统计学意义。
一、膝关节镜诊断结果
121例中,膝关节镜手术证实有33例半月板后 根部撕裂,包括外侧撕裂14例,内侧撕裂19例。关 节镜下可见半月板后根部断裂及较宽的裂隙 (图1,2)。患者年龄17—67岁,平均(32±16)岁。 左膝22例,右膝11例。26例有膝关节外伤史。
二、膝关节MR诊断结果
1.2名医师诊断结果的一致性:MR平扫可见 内、外侧半月板后根部形态结构消失,呈高信号 (图3—7)。2名医师评价内、外侧半月板后根部撕 裂的结果一致性较好,Kappa值分别为O.81和 0.67,P均<>.05(表1)。包括外侧撕裂14例,内侧 撕裂19例。
2.误诊、漏诊情况:(1)内侧半月板后跟部撕 裂:医师1误诊12例,医师2误诊5例,其中4例2名 医师均误诊。2名医师所有出现误诊的患者关节 镜检查后跟部均正常。后跟部形态略不规则且信 号稍高8例,关节骨软骨退行性变伴后跟部信号增 高3例,内侧半月板后角变性、后跟部信号增高 2例。2名医师对内侧半月板后跟部撕裂均无漏 诊。(2)外侧半月板后跟部撕裂:医师1误诊19例, 医师2误诊15例,其中11例2名医师均误诊。2名 医师所有出现误诊的患者关节镜检查后跟部均正 常。后根部形态略不规则且信号稍高16例,关节 骨软骨退行性变伴后根部信号增高4例,外侧半月板后角变性、后根部信号增高3例。2名医师均漏 诊4例,其中关节镜检查后跟部斜裂2例,轻微磨损 1例,横裂l例。后跟部形态不规则、信号稍高 2例,各扫描序列均未见异常2例(关节镜下分别为 斜裂和横裂)(图8,9)。
目前对半月板根部损伤的机制尚无全面认识, 内侧半月板后根部撕裂可能与内侧半月板活动度 相对较小,内侧股胫间室所受的载荷较大有关;外 侧半月板后根部撕裂可能与膝关节做外翻旋转动 胫骨前移造成外侧半月板被动前移,半月板股骨韧 带张力增大,牵扯半月板后角,从而造成后根部撕 裂有关。
一、半月板后根部撕裂的MRI表现
临床上半月板前根部撕裂罕见,目前MR诊断 半月板根部撕裂多指后根部撕裂。本研究中, MR诊断内侧半月板后根部撕裂的敏感度达 100.0%(19/19),高于外侧71.4%(10/14),与张建 军等的研究结果一致,但张建军等”昧对内、外侧 半月板后根部撕裂做进一步详细评价。MR诊断内 侧半月板后根部撕裂的准确度高于外侧,分析其原 因可能有:(1)外侧半月板后根部附着点区域局部 解剖结构较多,如板股韧带、弓状韧带复合体和胭 筋膜陋,;(2)外侧半月板后根部撕裂常伴有前交叉韧 带断裂,使根部附着区域结构紊乱、信号混杂;(3)在 解剖上,外侧半月板后根部长度[(9.8±2.3)mm]比内 侧半月板后根部(7.1±2.5)mm,其长轴与冠状 面的夹角更大;(4)MR图像存在运动伪影及胭血管 搏动伪影,影响半月板后根部撕裂的诊断;(5)常规 膝关节MR检查存在局限性。本研究中有2例漏诊 的外侧半月板后根部撕裂患者,在MR各序列图像上后根部形态未见失常,信号未见增高。 正常内、外侧半月板后根部附着点不同,在 MRI上表现略有差异。正确诊断半月板后根部撕 裂,需要了解正常半月板后根部的解剖位置及MR 表现。
正常内侧半月板后根部位于髁间隆起与后 交叉韧带之间,走行从内侧半月板后角向胫骨髁间 隆起后方延伸,止于后交叉韧带胫骨止点内侧;外 侧半月板后根部位于内侧半月板后角与髁间隆起 之间,从外侧半月板后角向胫骨髁间隆起后方延 伸,止于前交叉韧带胫骨止点后方与内侧半月板后 角的前方。在MRI上,多数内、外侧半月板后根部 呈低信号影,形态上表现为“长方形”、“三角形”或 “新月形”。当内、外侧半月板后根部撕裂时,在 MRI上表现为后根部的上述形态结构消失,低信号 的根部被弥漫陛或线条状高信号影取代,异常高信 号影可以达到关节面。
本研究中,2名医师采用MR评价外侧半月板 后根部撕裂漏诊的例数多于内侧,与张建军等研究结果一致。漏诊的原因可能与以下因素有关: (1)半月板根部撕裂裂隙很窄时,在MRI上信号增高可不显著。(2)常规膝关节MR检查存在局限性, 部分半月板后根部撕裂在MR图像上不能显示。 Van等报道半月板后根部轻微磨损在常规膝关节 MRI上难发现异常,本研究中的1例外侧半月板后 根部轻度磨损患者也被漏诊。本研究结果显示,正 常半月板后根部信号稍高是误诊的主要原因,其在 MRI上表现为夹杂线状稍高信号影(非异常高信号 影),可能与根部纤维束走行分布有关。正常半月 板后根部的胶原纤维绝大多数与半月板根部长轴 平行排列,然而有一定数量的胶原纤维交织重叠或 横向排列,不与根部长轴平行。另外,半月板变性、 关节骨软骨退行性变也可能导致误诊,经连续数层 观察图像、多方位交互参考评价可以降低误诊率。
二、本研究局限性
第一,本研究为回顾性资料,患者外伤后至第 1次膝关节MR检查的时间长短不一,降低了可信 度;第二,部分患者图像运动伪影较重,影响内、外 侧半月板后根部撕裂的诊断。今后笔者将在提高 图像质量的同时,进一步探讨利用MR评价半月板 后根部撕裂的类型,以便更好地指导临床治疗。
参考文献(略)
(收稿日期:2014-02-16)
(本文编辑:高宏)
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