2011-08-21 10:34:47| 分类： 系统归纳 | 标签： |字号大中小 订阅
研读《伤寒沦》汤方者众多，常遇见因过服汤药而生别症，或因剂量不足疗效欠佳，或属正常用药后反应而不知所措的人就诊，深感医者之过，治中有弊。医者往往只从自身医道寻根究底，忽略了另一重要原因：经方药物古今有别。有的医者对某一药物在汤方中误用一生。
笔者将近年来中医药界对研究《伤寒论》汤方药物的点滴摘出，以期可正视听。麻黄汤、桂枝汤等汤方中之“桂枝”实乃现今之肉桂 《伤寒论》总方113首，其中含有桂枝汤方43方次。后世研究桂枝汤等汤方者未审视仲景所用桂枝并非今日之桂枝，应是现今之肉桂。桂枝与肉桂其基原均来源于樟科植物。由于使用部位不同，其临床性效之区别众所周知。 桂枝之名始见于《伤寒论》，本草文献首载于唐代《新修本草》。其桂枝究系何物，后世曾有不同认识。按《本经》载有牡桂、菌桂，无桂枝一名。《新修本草》云：“其牡桂嫩枝皮为肉桂，亦名桂枝。”《本草衍义》谓：“《本经》止言桂，仲景又言桂枝者，盖亦取其枝上皮，其本身粗厚处，亦不中用”。可见唐宋以前言桂枝，是用桂之嫩枝上皮。 考《伤寒论》桂枝汤方，在桂枝项下均脚注“去皮”二字，与现代肉桂要去掉其木栓层非药用部分相吻合。
古代医家用药最讲究修治。仲景所用桂枝，正如陈修园指出的那样：“牡桂者即今日之桂枝皮也……盖仲景所用桂枝，只取梢尖嫩枝，内外如一，若有皮骨者去之，非去枝上皮也，诸书多未言之。”直到明代桂枝仍主要使用嫩枝皮。《本草纲目》沿用唐宋本草旧说，并未将柳桂专条列出。大约在清代初期，柳桂逐渐成为桂枝的商品名，延用至今。考中药历史，现今桂枝嫩枝条入药最早在清代才开始进入临床应用。所以《伤寒论》汤方中“桂枝”应是肉桂。
张仲景只用枳壳未用枳实。枳壳始见于《雷公炮炙论》，《本经》不载。枳实始载于《本经》。《伤寒杂病论》有枳实汤方23条，并均以枚数作剂量单位。按汤方中各药剂量换算，枳实一枚约0.3～0.5钱，枳壳一枚约3～5钱，从各汤方中药物的剂量比分析，“枳实枚数”均应为“枳壳枚数”才符合其汤方中各药物之比例。如大承气汤：大黄四两，厚朴半斤，枳实三枚；小承气汤：大黄四两，厚朴二斤，枳实三枚；大柴胡汤：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半斤，生姜五两，枳实四枚等。 枳实与枳壳临床分用，始见于魏晋以后。正如沈括指出：“六朝以前医方，惟有枳实，无枳壳，故《本草》也只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳，主疗各自所宜，遂别出枳壳一条，以附枳实之后。然两条土疗，亦相出入，古人言枳壳条，便是枳壳……后人以《神农本草》不敢摘破，不免两条相犯，互有出主。”《本草衍义补遗》载：“枳实，细详《神农》主治，与本草气味不大相侔，究其所因，必是枳壳所主”。仲景不敢摘破《本经》药物名称，改枳实为枳壳，后人又不敢摘破《伤寒》经文，沿用至今，故误认为经方临床性效有疑窦耳。古代本草文献所载枳实的采收时间均为九十月，亦只能是枳壳。时逸人所论更为精当：“《本经》只有‘枳壳’，《别录》：‘采于九十月’，系枳实成熟时期，至雷学 始以‘内实者为枳实，内空者为枳壳’。汉时无‘枳壳’之名。《伤寒论》用枳实者约七方，《金匮》用枳实者约十四方。汉代之‘枳实’，即现今之‘枳壳’，现今之‘枳实，昔时因尚未成熟，不入药物。”故现在研用“经方”，应改枳实为枳壳。
连轺不是连翘 《中药大辞典》和一些医药专著、教材在连翘根项，将连翘根异名为连轺，并认为《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤中之连轺，是木樨科植物连翘的根，误订为古代本草所载之连轺是不够严谨的。《伤寒论》连轺根应为现今藤黄科植物金丝桃属植物Hypenicum patulam Thunb。 按《图纤本草》载连翘“南方生者，叶狭小，茎短，才高一二尺，花亦黄，实房黄黑，内含黑子如粟粒，亦名旱莲草。”以上文字和所附药图。应是藤黄科植物 Hypericnm ascyranL。结合现代药用植物研究，《伤寒论》汤方中连轺应是连轺 Hypericnm patwlunl Thumnt。全草、花、叶、根入药，民间常用于湿热黄疸、痛肿疮毒、蛇伤和无名肿毒等。全国统编教材《伤寒论讲义》[词解]：“连轺……现在均代用以连翘”甚为不妥，应以予纠正。 梓白皮不能用桑白皮代替 《伤寒论讲义》262条，麻黄连轺赤小豆汤方，“惟梓白皮药肆不备，可代以桑白皮。”此种方解不妥，梓白皮为苦寒、清热除湿退黄药，不能以桑白皮代用，以免造成后学者误解，梓白皮资源在我国极为丰富，已有2000多年的历史，为民间常用中草药，《本经》单独收载。从本草历史及临床性效桑白皮不能替代梓白皮使用。
《伤寒论》中一两是多少克
据班固《汉书·律历志》的记载和中国国家计量总局编写的《中国古代度量衡图集》：可知：汉1斤＝250克；1两＝15.625克约等于15克；1铢＝0.65克
汉1合＝20毫升；1升＝200毫升；1斗＝2000毫升；1斛＝2000毫升；
汉1尺＝230毫米；1寸＝23毫米
在唐代以前，中药计量基本保留了汉制，没有随官制的变化而变化。（只不过从晋代起在汉制的铢和两之间加了一个“分”，即6铢为1分，4分为1两）这在《唐六典》、《唐会要》中都有说明，如唐秤有“大小两制”，“公私悉用大者”、“内外官司，悉用大者”，即一般用大秤，较汉秤将近大三倍。小秤则与汉秤同，只限于“合汤药”、“调钟律”等方面的应用。度量、容量也有大小二制，1大尺（唐尺）＝1.2小尺（汉尺）；1大斗（唐斗）＝3小斗（汉斗）。《晋书·律历志》指出药秤不能随便改变得意义：“医方，人命之急，而秤两不与古同，为害特重。”这就是唐代以前一直保留汉制的原因。
至宋代，折1两为10钱，并设钱、分、厘、毫等计量单位，皆为10进制。仍积16两为1斤。宋代以后的方书，中药计量都采用了这一新制，并与官秤相一致。宋制到清代的库平制，权量基本变化不大，每斤近似600克，一直沿用到建国前，俗称“旧秤”。1949年以后，为进一步统一国家的度量衡制，并便于和公制换算，于是把1斤定为500克
经方中以重量计量的药物，可以直接折算为现代计量（如1两＝15克），以容量和尺度计量的药物，可折算为现代的容量和尺度后再称重。如粳米1升，今用200毫升粳米称重约180克；半夏半升，今用100毫升半夏称重约50～60克；五味子半升约30克；厚朴1尺，据《医心方》、《小品方》云，当以“厚3分，广1寸半为准”，今用中等厚度的厚朴，宽3.5厘米，长23厘米者称重约15克。以数量计量的药物，可直接用原数量（如大枣、乌梅），需称重者，可按原数再称重。如有人秤得杏仁100枚＝40克、桃仁100枚＝30克、枳实1枚＝18克、附子1枚＝25克、大附子＝30克，野生乌头1枚＝5克。
通过这样的折算，我们可以看出，经方药量比例虽然和现代用方基本一致，但每剂药的药量有多数远较今天的每剂药的计量为大。这主要是由于煮服方法古今不同的缘故。
以麻黄汤为例：麻黄3两＝45克；桂枝2两＝30 ；甘草1两＝15克；杏仁70个＝28克 以水九升，煮取二升半，分三次服，每次谨服八合药液，实为全方药量的三分之一，也称之为“一服”。桂枝汤方后云：“一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，麻黄汤方后云：“余如桂枝法将息”。既然一服就可以达到汗出病差的目的，所以麻黄汤原方三分之一的药量就是一次治疗量。由于现在采取了一剂药煮一次（指解表药）一次服完的方法，所以今天的一剂药用经方的一次治疗量即可。麻黄汤的一次治疗量大约应当是麻黄15克，桂枝10克，甘草5克，杏仁9克。这正是今天在一般情况下所使用的药量。桂枝汤的一次治疗量是，桂枝、芍药、生姜各15克，甘草10克，大枣四枚，这和今天使用桂枝汤的药量也基本一致。应当注意的是，经方每剂药并不都是含有三次的治疗量，也有顿服者，如干姜附子汤、桂枝甘草汤等，就是一次治疗量，今用当按原量直接折算为公制。还有分两次、四次、五次服者，则分别是两个、四个、五个治疗量，今应分别取其二分之一、四分之一、五分之一。
还应当提到的是，经方汤剂只煮一次。有人经实验证明，煮一次只能提取有效成分的45％～50％，如果不把药液到出，即使延长煮沸时间，有效成分也不能继续析出，这是由于药液浓度已经达到饱和状态的缘故。如果将第一煎得药液倒出，加入清水再煮，还可以从药渣中将30％～40％的有效成分提取出来，因此今天在一般情况下，中药都提倡煮两次。可惜张仲景只煮一次，这就把药渣中起码还可以提取出来的30％～40％的有效成分浪费了。我们就把舍弃的这30％～40％有效成分提取出来，也勉强当作一次治疗量。这就是我们今天一剂药只取经方的一次治疗量，而可以煮两次，当作两次服的道理所在。
经方药量的实际应用：上述经方药量的折算方法，实际应用起来比较繁琐。在今天由于地区、水土、气候因素和人的体质的不同（张仲景当时行医的地区还是比较局限的），造成了各地中药习惯用量有一定的差异，这也应当考虑在内。比如东北地区，特别是黑龙江省，中药剂量一般较关内增加40%以上。四川地区附子一类辛热药物的常用量，明显较其它地区的用量为大，这可能和当地气候潮湿，人们饮食习惯也多辛辣，对辛热药物耐受能力较强有关。有的地区水中含有一定量的泻盐，当地人长期引用此水，对泻盐的耐受能力较强，所以用泻下剂时，药量也必须加大。因此为了保证经方的来疗效，尚不能完全按照上述的理论折算方法去机械的搬用。个人认为最简便的方法是，先将经方中的主要药物按照当地的习惯常用量使用，然后按照经方药量的原剂量比例，推算出其它药物的用量。这样既遵循了经方药物用量比例不变的原则，又结合了当时当地的具体情况，可以是一个古为今用，既有原则性又有灵活性，还有广泛适应性的方法。
中医考究：汉方一两折算几克？==
中医四大经典之一的《伤寒论》书中所载方剂剂量的讨论，主要围绕张仲景时代的一两到底相当几克的核心问题，归根到底是为了提高临床疗效。
经方剂量一两折算，有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其1两折合为1—2克间，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。目前，临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用。
之所以会出现目前的换算，主要与历史上4位有影响的医家有关：
梁代陶弘景《本草经集注》云：“古秤惟有铢两而无分名，今则以十黍为一铢……”然《汉书·律历志》明确规定：“千二百黍重十二铢”，即一百黍为一铢。陶弘景可能将“十黍为一累，十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”，实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。
孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述，虽提出疑问，但未纠正，仅加注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定。”
明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”
汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”
原国家计量局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央为统一全国衡器而颁布的标准。铜权，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，标准重量当为2996克。每斤是2996÷12≈249．7(克)。按照这个重量来折合，1两应该是249．7÷16≈15．6(克)。据此东汉l两合今之15.625克。
可以说，导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景，疑在孙思邈，定在李时珍，传在汪昂。
经方的剂量如此重要，临床运用却很混乱，没有一个统一的标准，难怪有人说古方不能治今病了！也难怪中伊友读伤寒方时心存疑问了。
一九八一年考古发现了汉代度量衡器“光和大司农铜权”以此推算经方剂量，解决了历史上经方剂量的一大疑案。明代迄今，古之一两，约今之一钱的臆断当休矣！
“权”的发现意义重大。但对当时的中医界震动不大，幸有柯雪帆教授的研究和传播，才揭开了经方剂量的谜底。可惜的是，时至今日，中医界还有很多抱残守缺的人还按旧法折算，就连国家统一的教科书也不为之改动！剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的量，便不能突破特定的质。这个道理一定要知道，尤其是运用经方更应注意！
以下是李可先生根据柯雪帆先生归纳研究的资料整理出的汉代剂量：
斤=250克（或液体250毫升，下同） 两=15.625克 升=液体200毫升 合=20毫升 圭=0.5克 龠=10毫升
撮=2克 方寸匕=2.74克 一钱匕=1.5或1.8克 一铢=0.7克 一分=3.9或4.2克
蜀椒一升=50克 葶苈子一升=60克 五味子一升=50克 吴茱萸一升=50克 半夏一升=130克 虻虫一升=16克
附子一枚大者20或30克，中者15克。 乌头一枚小者3克，大者6克。 杏仁大者10枚=4或5克 瓜蒌大小平均一枚46克
石膏鸡蛋大一枚46克 厚朴一尺约30克 竹叶一握约12克
（注意：学者临床按此剂量运用时，同时需遵守伤寒论原方的煎服法，如按现代流行的一日二次服，需按原煎服法折算用量。）
按照网上的<汉代与现代处方剂量换算表>:杏仁大者10 枚 = 4 克,拿杏仁50个, 量得18克, 平均10个3.6克.
麻黄汤方 麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）, 三服
大青龙汤方 麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）石膏如鸡子黄大（碎）, 三服
麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎、棉裹）, 二服
换算: 麻黄汤, 70个 = 28克, 除以3 = 9.3克, 70个 = 25.2克, 除以3=8.4克, 取9克
大青龙汤,40个 = 16克, 除以3 = 5.3克,40个 = 14.4克, 除以3=4.8克,取5克
麻杏甘石汤, 50个 = 20克, 除以2 = 10克,50个 = 18克, 除以2 = 9克,取10克
伤寒论中，附子只论枚，现在的附子都是片的，到底仲景说的一枚我们应该用多少呢？一级附子指16头以上的，就是说（鲜附子）65克以上的可以算一级附子，制成成品的话也就13克左右。而仲景时一两是15.625克，假设我们都是用的一级附子，一枚大约也就是仲景时的一两。大附子：鲜附子大一点的在100克以上（少于3%），制后也就在20克以上。
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