Part 3 关于“规范化”与“个体化”的思考
陆安伟：早期宫颈癌保留生育功能的广泛宫颈切除术治疗必须兼顾两方面：一是肿瘤治疗结局；二是生育结局。“ 留得青山在，不怕没柴烧。”这例患者如果我们妇科医生按所谓的原则终止妊娠，如果我们终止妊娠把子宫切了（青山不在），那么其生育结局是零，可是肿瘤结局就一定是100%吗？
康楷：个体化 人性化，权衡得与失。这种罕见病例可以参考指南而不应该拘泥于指南。
郭红燕：所以说，妊娠合并宫颈癌的治疗是一个dilemma（两难）的选择。严重同意这句话—“参考指南而不拘泥于指南”。
陆安伟：从保护医生的角度看，对这例患者应该终止妊娠。但是，对这例3.5 cm的宫颈癌，在“切除子宫终止妊娠永久丧失生育能力”与“广泛宫颈切除保留胎儿”之间进行权衡的话，从个体化、人性化的治疗选择上看，我觉得充分的医患沟通（患者一定愿意选择后者），患者理解医生的“违规”（违反指南）、在愿意冒风险的前提下，我倾向于站在患者一边，行广泛宫颈切除 盆腔淋巴结清扫术。
康楷：在几种方案中，我们会比较，我们得到什么，概率有多大；我们会失去什么，是不是一旦失去就无可挽回。结合患者的具体情况，具体分析。
陆安伟：终止妊娠，切除子宫，生育功能无可挽回。
郭红燕：如果坚决要求继续妊娠，我更倾向化疗。
康楷：我倾向密切随访观察，必要时给予化疗，提前给予地塞米松，剖宫产时加根治术。
郭红燕：也是一个选择，同意。
陆安伟：同意！在“ 马上终止妊娠行广泛性子宫切除术”与“继续妊娠行RT（广泛宫颈切）”之间，患者一定选择后者。
康楷：此时行广泛宫颈切除 淋巴结清扫，对胎儿影响过大，并发症也多，是否可暂缓100天，剖宫产时一起处理了？
陆安伟：如果患者同意，我倾向于RT＋术后化疗（本病例目前妊娠18周，为了不违反原则，应在术后孕周达到20周后再化疗）。当然前提是手术切缘阴性，淋巴结无转移。
康楷：再补充一下，对这例患者应给予精神辅导，毕竟好不容易“有喜”，面临宫颈癌的精神打击非常大。
王沂峰：个人认为还是应当以指南为基准，尽量不去做违反常规的事情。虽说可以个体化选择，但应充分知情同意。
陆安伟：一万年太久，只争朝夕！对这个病例，终止妊娠切子宫不违反常规，但终止妊娠切子宫又不个体化，我还是想听听王教授的看法。
王沂峰：其实我也没作过妊娠期RT，也没看到过类似文献，和大家一样是在探讨中。对这个病例原则上应是广泛子宫切除，如患者强烈要求保留生育力，可先化疗，在胎儿基本成熟后再手术。
康楷：但此时做流产率1/3，但落到患者个体上就是100%。
陆安伟：国外的文献认为，对中期妊娠者经阴道RT比开腹RT更安全。我的看法是应根据医师更熟悉的手术途径来选择，文献报道经阴道RT 流产率更低，但若手术医师更熟悉开腹RT或腔镜下RT，也可选择后者。
康楷：这例患者为高分化，外生型，Ⅰb1期。100天后胎儿健康降生的可能性很大，100天后肿瘤进展为Ⅱb以上的可能性较小，而且我们还有化疗，我还是主张现在不忙做。
Part 4 该病例的实际处理
华克勤：患者孕17周，宫颈黏液腺癌，病灶3.5 cm。我们原计划剖腹行子宫广泛切除＋盆腔淋巴结切除术，但患者及其家属坚持要求保存胎儿。经查阅文献，针对淋巴结阴性、切缘阴性的这类患者，有6篇孕8～19周经腹或经阴道个案接受宫颈根治手术成功的报道；而孕20周后新辅助化疗不影响胎儿器官发育，浸润型宫颈癌期待治疗则会影响患者预后。基于欧美指南，在医患充分知情同意后，最终在孕18.6 周进行了腹腔镜下保留子宫及胎儿的宫颈根治术。
郭红燕：孕期的宫颈广泛切除是在腹腔镜镜下进行的？
华克勤：关键点是把宫颈下段和阴道分别缝合，有效减少流产。术中冰冻淋巴结及切缘均为阴性。
郭红燕：可是，＞3 cm的病灶接受广泛宫颈切除术是否很难达到有效切缘？
康楷：高大上的手术！但仅仅是极少数顶尖“高手”能够胜任的手术，加上孕期保胎，不可控因素较多，不是能推广的治疗选择。
郭红燕：华教授，请问病灶上缘离宫颈内口距离？
华克勤：术后病理示脉管阳性，12 点切缘距肿瘤1 mm，孕20周行3个疗程TP（紫杉醇 顺铂）方案治疗。
陆安伟：2009～2010年的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南把所有的Ⅰb1都列入广泛宫颈切除（RT）的适应证。2015 年NCCN指南，在原则上推荐选择肿瘤直径≤2 cm者，并可选择经阴道广泛性宫颈切除术；而对于直径为2～4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术（不建议经阴道广泛宫颈切除术）；另外，宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
康楷：采取期待密切随访的方法确实可能影响宫颈癌预后，但在可控范围。而这时广泛性宫颈切除手术对胎儿的影响却几乎是难以控制的。二者权衡，我还是选择期待胎儿成熟＋化疗，妊娠结束后再行广泛性子宫切除＋淋巴结清扫。
郭红燕：我也比较同意康楷的治疗原则。
康楷：待胎儿成熟时，在剖宫产的同时行广泛子宫切除＋淋巴结清扫。
华克勤：紧贴子宫动脉上行支的下缘，几乎贴着羊膜囊先关闭缝合子宫下段，再关闭缝合阴道，这是避免流产的技术关键。
郭红燕：关闭缝合的意思是环扎还是封闭缝合了？
华克勤：无法判断距宫颈内口距离，患者孕34.2周时出现规律宫缩接受剖宫产手术＋宫体切除＋卵巢移位。不是把子宫下段与阴道吻合，而是分别关闭缝合。与非孕期不同，不用聚丙稀环扎，这是关键。
康楷：非常聪明。
王沂峰：厉害！这是个非常特殊的个例，虽不列常规，但也有价值，学习了。
郭红燕：厉害！
华克勤：经查阅多篇文献发现，期待治疗影响预后，距孕20周新辅助化疗还有3周，在“走投无路”情况下认为腹腔镜比开腹或经阴道更有优势。出生时孩子1.7千克，评9分，现在差2个月就两岁了。
康楷：艺高人胆大。能取得这么满意的结果确实是精湛技艺的极致。
吴玉梅：非常圆满的结局！产后还有后续治疗吗？
华克勤：术后宫体虽无病灶，但脉管内癌栓是中危因素，12点距切缘仅1 mm，故放疗25次＋化疗。
刘开江：从这个病例可以看出，肿瘤强调“规范化”治疗、也强调“ 个体化”治疗。对于每位患者来说，体现的是个体化治疗的效果，但是背后却是始终有规范化的理念在指导。
华克勤：NCCN还特别推荐了复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授的3～4病灶效果并予肯定，供参考。
引自《中国医学论坛报》8月6日B6版。
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