Part 3 关于“规范化”与“个体化”的思考
陆安伟:早期宫颈癌保留生育功能的广泛宫颈切除术治疗必须兼顾两方面:一是肿瘤治疗结局;二是生育结局。“ 留得青山在,不怕没柴烧。”这例患者如果我们妇科医生按所谓的原则终止妊娠,如果我们终止妊娠把子宫切了(青山不在),那么其生育结局是零,可是肿瘤结局就一定是100%吗?
康楷:个体化 人性化,权衡得与失。这种罕见病例可以参考指南而不应该拘泥于指南。
郭红燕:所以说,妊娠合并宫颈癌的治疗是一个dilemma(两难)的选择。严重同意这句话—“参考指南而不拘泥于指南”。
陆安伟:从保护医生的角度看,对这例患者应该终止妊娠。但是,对这例3.5 cm的宫颈癌,在“切除子宫终止妊娠永久丧失生育能力”与“广泛宫颈切除保留胎儿”之间进行权衡的话,从个体化、人性化的治疗选择上看,我觉得充分的医患沟通(患者一定愿意选择后者),患者理解医生的“违规”(违反指南)、在愿意冒风险的前提下,我倾向于站在患者一边,行广泛宫颈切除 盆腔淋巴结清扫术。
康楷:在几种方案中,我们会比较,我们得到什么,概率有多大;我们会失去什么,是不是一旦失去就无可挽回。结合患者的具体情况,具体分析。
陆安伟:终止妊娠,切除子宫,生育功能无可挽回。
郭红燕:如果坚决要求继续妊娠,我更倾向化疗。
康楷:我倾向密切随访观察,必要时给予化疗,提前给予地塞米松,剖宫产时加根治术。
郭红燕:也是一个选择,同意。
陆安伟:同意!在“ 马上终止妊娠行广泛性子宫切除术”与“继续妊娠行RT(广泛宫颈切)”之间,患者一定选择后者。
康楷:此时行广泛宫颈切除 淋巴结清扫,对胎儿影响过大,并发症也多,是否可暂缓100天,剖宫产时一起处理了?
陆安伟:如果患者同意,我倾向于RT+术后化疗(本病例目前妊娠18周,为了不违反原则,应在术后孕周达到20周后再化疗)。当然前提是手术切缘阴性,淋巴结无转移。
康楷:再补充一下,对这例患者应给予精神辅导,毕竟好不容易“有喜”,面临宫颈癌的精神打击非常大。
王沂峰:个人认为还是应当以指南为基准,尽量不去做违反常规的事情。虽说可以个体化选择,但应充分知情同意。
陆安伟:一万年太久,只争朝夕!对这个病例,终止妊娠切子宫不违反常规,但终止妊娠切子宫又不个体化,我还是想听听王教授的看法。
王沂峰:其实我也没作过妊娠期RT,也没看到过类似文献,和大家一样是在探讨中。对这个病例原则上应是广泛子宫切除,如患者强烈要求保留生育力,可先化疗,在胎儿基本成熟后再手术。
康楷:但此时做流产率1/3,但落到患者个体上就是100%。
陆安伟:国外的文献认为,对中期妊娠者经阴道RT比开腹RT更安全。我的看法是应根据医师更熟悉的手术途径来选择,文献报道经阴道RT 流产率更低,但若手术医师更熟悉开腹RT或腔镜下RT,也可选择后者。
康楷:这例患者为高分化,外生型,Ⅰb1期。100天后胎儿健康降生的可能性很大,100天后肿瘤进展为Ⅱb以上的可能性较小,而且我们还有化疗,我还是主张现在不忙做。
Part 4 该病例的实际处理
华克勤:患者孕17周,宫颈黏液腺癌,病灶3.5 cm。我们原计划剖腹行子宫广泛切除+盆腔淋巴结切除术,但患者及其家属坚持要求保存胎儿。经查阅文献,针对淋巴结阴性、切缘阴性的这类患者,有6篇孕8~19周经腹或经阴道个案接受宫颈根治手术成功的报道;而孕20周后新辅助化疗不影响胎儿器官发育,浸润型宫颈癌期待治疗则会影响患者预后。基于欧美指南,在医患充分知情同意后,最终在孕18.6 周进行了腹腔镜下保留子宫及胎儿的宫颈根治术。
郭红燕:孕期的宫颈广泛切除是在腹腔镜镜下进行的?
华克勤:关键点是把宫颈下段和阴道分别缝合,有效减少流产。术中冰冻淋巴结及切缘均为阴性。
郭红燕:可是,>3 cm的病灶接受广泛宫颈切除术是否很难达到有效切缘?
康楷:高大上的手术!但仅仅是极少数顶尖“高手”能够胜任的手术,加上孕期保胎,不可控因素较多,不是能推广的治疗选择。
郭红燕:华教授,请问病灶上缘离宫颈内口距离?
华克勤:术后病理示脉管阳性,12 点切缘距肿瘤1 mm,孕20周行3个疗程TP(紫杉醇 顺铂)方案治疗。
陆安伟:2009~2010年的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南把所有的Ⅰb1都列入广泛宫颈切除(RT)的适应证。2015 年NCCN指南,在原则上推荐选择肿瘤直径≤2 cm者,并可选择经阴道广泛性宫颈切除术;而对于直径为2~4 cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术(不建议经阴道广泛宫颈切除术);另外,宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
康楷:采取期待密切随访的方法确实可能影响宫颈癌预后,但在可控范围。而这时广泛性宫颈切除手术对胎儿的影响却几乎是难以控制的。二者权衡,我还是选择期待胎儿成熟+化疗,妊娠结束后再行广泛性子宫切除+淋巴结清扫。
郭红燕:我也比较同意康楷的治疗原则。
康楷:待胎儿成熟时,在剖宫产的同时行广泛子宫切除+淋巴结清扫。
华克勤:紧贴子宫动脉上行支的下缘,几乎贴着羊膜囊先关闭缝合子宫下段,再关闭缝合阴道,这是避免流产的技术关键。
郭红燕:关闭缝合的意思是环扎还是封闭缝合了?
华克勤:无法判断距宫颈内口距离,患者孕34.2周时出现规律宫缩接受剖宫产手术+宫体切除+卵巢移位。不是把子宫下段与阴道吻合,而是分别关闭缝合。与非孕期不同,不用聚丙稀环扎,这是关键。
康楷:非常聪明。
王沂峰:厉害!这是个非常特殊的个例,虽不列常规,但也有价值,学习了。
郭红燕:厉害!
华克勤:经查阅多篇文献发现,期待治疗影响预后,距孕20周新辅助化疗还有3周,在“走投无路”情况下认为腹腔镜比开腹或经阴道更有优势。出生时孩子1.7千克,评9分,现在差2个月就两岁了。
康楷:艺高人胆大。能取得这么满意的结果确实是精湛技艺的极致。
吴玉梅:非常圆满的结局!产后还有后续治疗吗?
华克勤:术后宫体虽无病灶,但脉管内癌栓是中危因素,12点距切缘仅1 mm,故放疗25次+化疗。
刘开江:从这个病例可以看出,肿瘤强调“规范化”治疗、也强调“ 个体化”治疗。对于每位患者来说,体现的是个体化治疗的效果,但是背后却是始终有规范化的理念在指导。
华克勤:NCCN还特别推荐了复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授的3~4病灶效果并予肯定,供参考。
引自《中国医学论坛报》8月6日B6版。
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