力夫说：当一件事在公司内部启动了调查的程序以后，无论是针对未遂还是事故，又或是其他体系中的事件，最终我们都要出一个具体的报告，并形成具体的行动计划或新的管理流程变革，最终达到对现有状况优化、科学、规范的目的。虽然我们这次是针对安全的事故事件进行解读，但也可以用于公司质量、运营等其他领域。
事故调查要找根本原因
什么是根本原因呢？我们知道当一起事件发生时，显性的结果是死亡、损工事件、医疗事件或急救事件，直接的原因是人员违章操作和现场物的不安全状态。而找出造成违章和物的不安全状态的因素，比如设备的日常维护机制、行为安全管理、组织管理、培训管理、变更管理等方面的因素，这才是事故事件调查分析的目的，才能真正达到系统性解决问题的目的。
下面的图例看起来有点黑色幽默，谁会这样去分析事故事件呢？但事实上我们往往这样去做。我曾经在一个公司翻阅了他们的事故报告。原因分析往往有“员工的安全意识薄弱”“员工的安全技能水平低下”，而整改措施往往也是“安全部门加强培训”“属地内部加强现场违章查处力度”。大家应该也都知道这样的分析和整改对于安全管理的提升是无效的，因为培训管理的流程、机制、验证都没有建立完善，你如何加强？因为员工不知道具体的操作流程，没有操作指导书，你如何处罚？
有一个“why tree”的事故分析方法很实用，但关于这个方法具体如何操作？我在这里讲并不合适，大家可以通过百度查找到相关的课件进行学习或者进行专业的培训。在这里我想强调几个在事故调查中往往会缺失的因素。
1、对事故现场的保护。现场的保护一方面是利于司法机关的介入（当然如果你想瞒报，最起码要保留第一手的图片资料，这也是为了方便自己查找事故的根本原因），另一方面是为了自己进行充分的事故调查。要第一时间相关证据，收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记；按需要对事故现场和设备拍照。同时针对目击者，运用各种文字、录音、录影等方法询问、纪录重要的关系人。
2、迅速找到5W。WHEN：发生的时间；WHERE：发生的地点；WHY：事故的直接原因；WHO: 员工、承包商、客户；HOW：事故是如何发生的。
3、调查组的成员分配。调查组成员的组成一定程度上决定了事故调查的深度。从全面的事故调查来看，调查组成员需包括事故发生区域的管理人员、工程或维修人员、受影响区域的一线主管 、操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工、技术人员 、相关的SHE资源 承包商管理层和承包商员工等。其中关于调查组组长的确定要有艺术性，有时候确定为事故发生区域的经理或高级成员会有存在包庇性。所以，事故调查的深度一方面要看公司一把手的态度和组长的个人技能、态度，建议选择无关系方的上层领导来做组长，要的是态度，专业的事情有资深的安全专业人员来做。
4、多问为什么，找到关键因素。前面也有提到：调查的目的是为了发掘深层次管理和组织上存在的问题，通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。绝不是加强培训和违章的处罚力度，这类看似正确，实际无用的改进措施，而是形成具体的管理机制和组织流程。比如下图中所示，我们针对“老虎”隐患，要从个人的防护到管理控制、工程控制，最终到“把虎变猫”实现本质安全。
事故调查中涉及到的违章肯定要处罚，但处罚一定不是调查的真正目的。所以在调查过程中要尽量避免从人员和“死的”设备上进行原因分析，多注意管理体系的问题；其次事故调查的整改措施要有针对性，按照定责任人、定整改时间、定整改标准、定验证人、定验收程序进行措施制定，提出确实有效的改善和预防措施之建议事项，并建立追查改善措施的机制，避免整改措施不具体、验证机制不完善。
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