整理 谢恩
【引言】
六叔蔡长友于2019年6月在外举办【蔡氏经方六经辨证提高班】,课余时间一位听课的医师、引荐一个周期性麻痹的患者前来求医。
周期性麻痹——是现代医学的命名,相当于中医的痿证。按照蔡氏经方六经辨证的理解,有太阳两感的问题,有太阴不足的问题。经虚、骨空、气虚,兼有热化是其主要病机。发病时类似瘫痪,令患者痛苦不堪。
本病的临床表现有三大特点:一是典型发作多在夜间或清晨醒来时发病,四肢及躯干弛缓性瘫痪,四肢症状明显。二是发作频率不等,可数周或数月1次,甚则每天都有发作。三是发作后会有持续数天的肌肉疼痛、强直。可伴多尿,大汗,严重者可诱发持久性肌无力或肌肉萎缩;可累及膈肌、呼吸肌、心肌等,甚至可造成死亡。
【案例】
a某某,男,42岁,2019,6,3日初诊。
主诉:周期性瘫痪3年余、伴咳嗽、乏力。
病史:3年前突发周期性瘫痪,发病时全身瘫软无力,不能站立及行走,多处求医无果。发病间隔数日或几个月不等,必须去医院吊水输液及补钾十天半月方可缓解。
刻诊:患者面黄消瘦,神疲乏力;长期咳嗽少许白痰或者无痰、咳在白天,咽喉不适;口渴欲饮;头昏,颈椎怕风怕凉,时有头疼;小便可,大便一天3~4次,粘腻;眠可,食纳不佳;放屁多,不臭;心慌心悸,时发心脏早搏。
脉象软无力,舌淡,苔微黄,舌下淤紫。
辨治:三阳邪恋经虚;两感常带;太阴经、脏两虚。解太阳经表;益太阴之气;清经中之热。
用方:小青龙合竹叶石膏汤加味。
桂枝20,白芍20,炙甘草20,麻黄8,干姜15,细辛6,法半夏15,五味子8,淡竹叶20,生石膏40,生晒参15,麦冬20,杏仁12,桃仁12,前胡12,姜厚朴12,生姜15,红枣10个。每天一帖,10帖十天。
10天后电话复诊:药后效果不显,诸证未明显改善。
二诊方:三方姜连汤去小承气,合麻附辛加味。
葛根40,桂枝40,生白芍40,炙甘草40,柴胡40,黄芩24,党参24,生晒参20,法半夏24,黄连12,干姜24,白术24,麻黄10,细辛8,熟附子20,麦冬40,五味子16,木香20,肉桂20,生龙骨40,牡蛎30,茯苓30,生姜40,红枣20枚。5帖10天,水煎服,日两次服。
后续又为他调方6、7次,每次吃10天,都是以此方为主稍做加减。
2019年9月3日来电述:周期性麻痹基本不再发病,既是有轻微发作旋即而愈。长期不愈的咳嗽完全痊愈;体重也增加了7斤。面黄肌瘦、乏力疲劳、及体质恢复正常。要求再次为他快递发药,以巩固身体。
【小结】
南阳张仲景,对医学最大的贡献就是著书《伤寒》,把病分六经的规律深谐其中。以六经思维为架构,驾驭大病小病的诊疗,亦所谓六经钤百病。
现代医学对疾病的命名多如牛毛,如本案患者的“周期性麻痹”,既是以发病的症状而命名。按照六经辨证来说,此患者病因有三:一是三阳经虚、太阳少阴两感带病;二是太阴经、脏之虚;三是经有邪气化热。
一诊用方小青龙汤合竹叶石膏汤加味,旨在解二阳小表、益虚羸之气,清经中之热。
二诊用方三方姜连汤去小承气合麻附辛加味,意在调和三阳表里,充实经气为主、兼清热利肠;次鼓动少阴阳气。
太阴主气主肌肉,太阴不虚四肢不废。太阴虚损,经脏同病日久才会四肢疲软而不用。经是什么?经为气之道,经是摸不着、看不见的气之通道,发挥着能量传递、气化运行;实现着四肢百骸功能运动的作用。患者食欲不佳、长期咳嗽、体瘦面黄这是太阴脏虚。
三阳经常虚,经气不利亦会引起肢体迟缓无力。患者少阴骨空,下元不足,颈椎才会怕风怕冷;疲劳困倦,脉沉迟亦是其必然症状。
本病在现代医学也叫“周期性瘫痪”,多数由血清钾离子浓度异常引起发病。以低血钾型占绝大多数。西医治疗以补钾为主要方法。但是补钾只缓解当时的发病症状,不能真正治愈。
按照六经辨证思路,大病小病一样看,本病也不例外。通利三阳气脉,充实太阳经与太阴脏,清虚热,养津液,强经气是主要临证思路。如果能恢复气贯经满,本能充足,无邪所耗,哪有不愈之理?但本案患者长期下利,大便粘腻不爽,每天3~4次,这应是表邪热化的葛根芩连汤证长期携带,治疗要表里兼顾。
六经入门的证好辨,方子好用,但许多久治不愈的疑难病,表里虚实多元性存在,这就必须要掌握合方的技巧了。所谓的疑难,就是邪气的纵深,正气的过度消耗,表里寒热的交错,或者误治引起的过经带病。遇到这样的病人,六经表里的层次一定要辨证清楚。或解表、或清热、或温里,关键是合方中每个方子的药量大小要拿捏好。若本病病程较长,不可一日而愈,只要辨证准确,有把握的守方施治,必出疗效。
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