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1平时有燥热盗汗吗？燥热脚发热，出汗，内心烦躁，早上起床口干，眼燥（）有没有直接填写
2平时有，四肢冰冷，尤为下肢严重吗？背部腹部发凉？（）有没有，直接填写
3平时有头晕耳鸣吗？（）有没有，直接填写。
4平时有腰膝酸痛，不耐疲乏吗？（）详细回答
5平时有精神不集中，记忆力下降吗？（）有或者没有
6平时有脱发，白发？（）有没有，直接填写
7平时有易怒，易燥吗？（）有没有直接填写
8平时排尿，小便颜色利清还是，偏黄（）直接填写
9平时排尿，尿道口，有白色分泌物，尿频，尿痛，尿急，尿无力，（）有什么填写什么
10会阴和腰骶会疼痛吗？（）会阴，睾丸根部到肛门位置，有没有，直接填写
11大便成型吗？（）直接填写
12准备一张舌苔照，平着拍，对光拍清晰（）必填
13准备一张，拇指和中指指甲，照片（）必填
14年龄（）
15有无其他病史（）必填
16阴囊有潮湿吗？（）必填
17补充你其他，病变的感受（）必填
18服用过什么药物，在发病之后（）
19喜欢辛辣食物，热性食物，还是喜欢凉性，寒性海鲜，苦味食物（）
20你是什么病情早泄阳痿，还是前列腺其他，医院诊断单（）必填
21排尿有灼烧感，疼痛，睾丸疼痛（）必填。
22能否喝中药（）必填
23发病时间多久（）必填
24阴茎。表面有什么异常，皮肤问题，还是肿块，还是掉皮屑溃烂等（）必填
25有服用过伟哥（）
26有口苦的情况没（）
27有失眠多梦吗？（）
28有经常梦遗吗？（）
29经常出汗，不运动坐着自然出汗，还是夜间睡觉盗汗，还是。稍微运动出汗（）
30有手淫历史，房事频繁吗？（）

这是中医诊断，辩证诊断单，希望你认真回答，填写，这影响，我的诊断结果。诊断准确，才能给你开准确的药方。切记！认真填写。