ACS抗栓治疗的未来

　　3月15日，第十届中国介入心脏病学大会(CIT)在北京国家会议中心召开。首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授（代讲）介绍了急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗的未来发展情况。

　　多项权威指南明确推荐，对ACS患者的二级预防应包含抗栓治疗。但是，按指南推荐应用双联抗血小板治疗12月后心血管疾病死亡、MI或卒中发生率仍高达10%以上。ACS患者抗栓治疗不容乐观，治疗率低，有效治疗率低，这说明需要更充分的抗栓治疗。研究发现，中国ACS的诊断和治疗与指南要求存在显著差距，包括20%ACS的诊断与客观检查不符，ACS患者的诊断、危险分层和治疗没有依从指南等。抗凝药和抗血小板药机制可互补抗栓，可能进一步降低ACS后心血管事件残余风险。

　　在新型口服抗凝药物发展方面，有研究荟萃分析指出，达比加群与急性冠脉综合征事件风险增加有相关性。（见文：RELY（长期抗凝治疗随机评价）研究提示，达比加群升高急性冠脉事件危险）另外，达比加群出血事件呈剂量依赖性升高，因其疗效优势不明显而未能筛选出最佳的用于Ⅲ期研究的剂量。而阿派沙班因出血风险大于获益而提前终止试验。

　　利伐沙班优点包括：

　　1、生物利用度高（80%—100%）；

　　2、起效迅速（给药后2—4小时达血药浓度峰值），半衰期7—11小时；

　　3、与常用合并用药（非甾体抗炎药、一线水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间互相作用小；

　　4、双通道排泄，1/3以原型经肾脏消除，2/3通过肝脏代谢成无活性产物，多次给药后无明显蓄积；

　　5、不受食物影响；

　　6、无需常规检测凝血功能。

　　因利伐沙班具有以上优点，根据多项临床试验结果总结得出：

　　1、在抗血小板治疗基础上，添加极低剂量的利伐沙班，显著降低了心血管死亡、MI或卒中风险；

　　2、利伐沙班2.5 mg，BID，可显著降低ACS患者心血管死亡率和全因死亡发生率；

　　3、另外，利伐沙班两个剂量组均显著降低支架内血栓发生率。

　　4、使用利伐沙班后出血和颅内出血（ICH）发生率增加，但与安慰剂相比，使用利伐沙班后致死性ICH或致死性出血风险并无增加，尤其是在使用2.5 mg BID的剂量时。

　　ATLAS TIMI51 试验开启了ACS二级预防抗栓治疗新时代，该试验对ACS抗凝治疗的影响具有划时代的意义。目前，利伐沙班是唯一完成ACSⅢ期临床研究的新型口服抗凝药物。该试验显示，利伐沙班可降低心血管风险事件，且不增加致死性出血风险，是20年来对ACS优化抗栓策略探索得到的首次突破。ATLAS TIMI51 试验证实了利伐沙班联合抗血小板药物对动脉性血栓的治疗价值，不仅对现有ACS治疗指南将产生影响，对其他动脉性血栓的治疗也将会有所启发。ACS二级预防抗栓治疗即将迎来新时代。

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