急性心力衰竭综合征的治疗进展
重庆合川区人民医院 作者：曹优文　 2012-4-28

由于AHFS的病因、发病过程和病情及转归均会因人而异，所以在临床上对每个AHFS患者的治疗均应该“个体化”。本文只对近年治疗学上的新进展作一简述。多年来，使用正性肌力药物增强心肌收缩力治疗AHFS已经是常规方法之一。

明确应该使用正性肌力药物的指针：(1)血流动力学损伤伴有低心输出[CI<2.0 L/(min.m2)，且左或右心室充盈压升高；(2)已经使用ACEI、醛固酮抑制剂，并且无禁忌证情况下使用了利尿剂和硝酸酯制剂；(3)血流动力学不稳定同时伴有下列情况：严重活动受限、液体负荷过重且利尿剂抵抗、实验室检查提示肝脏、肾脏损害。由此看来，心力衰竭伴低血压才是正性肌力药物应用的合适指针。

OPTIME-CHF和PROMISE试验发现PDE3抑制剂不能改善患者预后，长期使用增加病死率。FIRST 试验证明长期静脉滴注多巴酚丁胺增加病死率。PI-CO试验发现钙增敏剂匹莫苯丹(pimobendan)同样会增加病死率。在欧美登记研究中显示，正性肌力药物使用频度变异性（随意性）相当大（7％～25％），常常使用情况不符合指南要求。在ADHERE登记资料中，8％左室(LV)收缩功能正常的患者使用了正性肌力药物(LV收缩功能减退者中仅有19％)。低血压是AHFS使用正性肌力药物的主要指针，但在ADHERE 中仅8％SBP<90 mm Hg的患者使用，而在ESH Ⅱ试验中，竟然有4％SBP>180mmHg的患者使用正性肌力药，甚至发现，即便短期使用米力农一样会增大AHFS患者病死率。正性肌力药物使用过滥可能是全球的通病！

左西孟旦是一种新型强心扩血管药物，其药理作用主要是在不改变细胞内钙离子（Ca2+)含量情况下，增强肌凝蛋白和肌动蛋白之间的作用，同时还可以开放ATP敏感性钾离子(K+)通道，扩张冠状动脉和外周血管。临床试验中发现该药在治疗中还可以显著性降低血浆脑钠肽(BNP)、白细胞介素6(1L-6)、肿瘤坏死因子(TNF)-a等激素和炎症因子水平。早期的随机临床研究(UDO试验）发现，与多巴酚丁胺比较，该药可增加AHFS患者6个月的存活率，因而倍受重视。最近的研究(REVIVEⅡ和SURVIVE试验）认为该药改善临床症状作用明显，能否明确改善预后尚不能确定。但是，多数研究者发现，该药可以改善AHFS患者肾功能，这可能正是该药的真正价值所在。

AHFS患者约60％合并冠心病，对于ACS患者急诊或早期再灌注治疗，主要是介入治疗，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被公认是标准疗法。但对时间窗之外的患者，再灌注治疗的效果则一直有争议，对于合并AHFS的ACS患者再灌注治疗还是有必要的。GRACE研究中，ACS合并AHFS的患者(1 778例）中6％做了PCI，5.9％做了冠状动脉旁路移植术(CABG)。行再血管化治疗的患者半年病死率为14％，未行再血管化患者则为23. 7％（OR 0. 5，P <0-00'0 1)。在OPTIMIZE-HF研究中还发现，对于所有伴有冠状动脉病变(CAD)，主要是稳定型心绞痛）的AHFS患者，再灌注治疗可使其中期预后达到与不伴CAD患者相似的程度。

利尿剂一直是治疗AHFS的基石性药物，近年研究发现对于住院AHFS患者早期使用利尿剂可以让患者预后改善更为明显。LOAD试验则证明，利尿剂的使用方式和剂量大小对AHFS近期预后影响不大，但必须使用。超滤对利尿剂抵抗的患者可能有效；超滤获益源于合适的程度/速度移除水分，对钠离子平衡的中性作用，并降低神经-体液活性；RAPIDI CHF Tria 中 ，40例ADHF合并肾功能减退患者随机对照研究结果提示，24 h后超滤组出水量和体重减轻程度均显著性大于对照组；最大系列的研究是UNLOAD Trialc ，200 例ADHF 患者随机分组，结果发现90 d后超滤组再住院减少。但经超滤的患者Scr 趋向于增高。所以，目前超滤仅可用于ADHF合并利尿剂抵抗的患者，广泛用于其他病例还缺乏有效性及安全性证据。

AHFS心率控制一直是一个相当棘手的问题：洋地黄类药物对窦性心律效果不佳，其他抗心律失常药物在减缓窦性心律时可能会加重心力衰竭（HF)。SHIFT试验做了良好尝试。对因HF住院且窦性心律较快的患者应用伊伐布雷定可以在减慢心率的同时改善患者预后。2011年澳大利亚HF指南更新就直接提出，对因HF住院且符合上述条件者可试验应用伊伐布雷定。

总之，AHFS发病率高且致死性强，所以在临床上非常受重视，但缺乏系统性研究，目前对AHFS还缺少明确改善患者预后的治疗手段。2010年10月，美国心脏协会发表申明，呼吁开展有明确临床终点的大系列、随机、双盲对照试验，确认治疗方案与ADHF后果之间的明确关系。因此，与AHFS治疗相关的研究可以说是任重而道远。