慢性闭塞病变的导丝选择
哈尔滨医科大学  王晓云　 2012-5-2

    虽然慢性闭塞病变的治疗成功与否受多种因素影响，但慢性完全闭塞病变的介入治疗中，选择合适的导引钢丝至关重要，选择导引钢丝时，应综合考虑导引钢丝的头端硬度、扭控性能、触觉反馈、头端直径和头端塑形保持性能（塑形记忆力）。一般应选择头端有一定硬度，在闭塞段内操控性较好的导引钢丝，同时术者还应根据闭塞病变的形态、闭塞时间、闭塞病变长度和闭塞端有无分支血管等因素来选择适宜的导引钢丝。目前为止还没有一根导引钢丝可以满足各种慢性病完全闭塞病变的介入治疗，因此在慢性完全闭塞病变的介入治疗过程中，常常需要更换不同类型的导引钢丝。

    慢性闭塞病变导引钢丝的选择应根据闭塞病变的时间和解剖结构来进行：①如果闭塞时间小于6个月，通常首先选用中等硬度的导引钢丝，如ACS Intermediate、Miarcle3、Crosswire NT、Cross IT XT 100 等导引钢丝。闭塞时间较短的病变其纤维化程度较低，大多数情况下不需要很强的推送力，导引钢丝即可通过病变。在这类病变中如果选择超强硬度的导引钢丝，因不易感觉到导引钢丝头端阻力的细微变化，导引钢丝有可能进入假腔。②闭塞时间大于6个月，病变头端呈锥形：首先可以选用ACS标准硬度导引钢丝、Crosswire NT、Pilot 150、Pilot 200导引钢丝或者Miracle 3、Miracle 4.5导引钢丝。当病变较硬，病变端无锥形残端，可以选用超强硬度的导引钢丝如Miracle 6或12，或锥形头端导引钢丝如Cross-IT XT 200、300、400、Conquest/Conquest Pro系列导引钢丝。③闭塞段前有分支血管着，可以选择Miracle系列导引钢丝或者Cross-IT XT系列导引钢丝。④闭塞段长，伴有血管迂曲者可以选用Miracle系列导引钢丝；闭塞段短且病变较硬者可以选择用Conquest/Conquest Pro 系列导引钢丝。

    由于锥形头端设计的导引钢丝可以进一步提高慢性完全闭塞病变手术成功率，因此近年来慢性完全闭塞病变中导引钢丝的选择步骤也和以前有着很大的不同。目前慢性完全闭塞病变导引钢丝的操作方法大致形象地被分为“钻”（drilling）技术和“穿”（penetrating）技术。所谓“钻”技术是指根据慢性闭塞病变的解剖结构和治疗结果，逐步换用头端较硬的导引钢丝；而“穿”技术则指如果开始选用的中等硬度的导引钢丝无法通过闭塞病变，则直接换用锥形头端的硬导引钢丝，如Cross-IT XT系列、Miracle系列或者Conquest/Conquest Pro系列导引钢丝。必须指出的是采用逐步换用较硬导引钢丝的方法可能在某种程度上会减少冠脉夹层或冠脉穿孔的发生率，但手术时间亦相应会有不同程度的延长，对比剂的用量和手术费用也会有所增加。

    在进行慢性完全闭塞病变的介入治疗时，通常首先使用软导引钢丝如Fielder、Fielder FC、Runthrough NS，同时辅助使用微导管或OTW球囊。如果这类导引钢丝无法通过闭塞病变，则选用慢性完全闭塞病变专用导引钢丝，如Miracle 3。如果病变较硬，纤维化程度较重，Miracle 3有可能无法穿透闭塞病变纤维帽，这时可以逐步更换至Miracle 4.5、Miracle 6，如仍无法通过病变，则更换为Miracle 12或Conquest/Conquest Pro系列导引钢丝或Cross-IT XT系列导引钢丝。体外模拟试验表明，随着导引钢丝头端硬度的增加，导引钢丝为术者提供的触觉反馈也在逐步下降，因此在使用超强硬度导引钢丝时，操作应轻柔，并进行多体位造影以尽可能确保导引钢丝行走在血管真腔。一旦超强硬度导引钢丝通过闭塞病变，则应通过微导管或者OTW球囊将超强硬度导引钢丝更换为软导引钢丝。对于闭塞时间较长，病变纤维化程度或钙化程度较重，纤维帽较硬的病变，当Miracle 3无法通过病变时，有些术者则直接选用锥形头端设计的超强硬度导引钢丝，如Cross-IT XT 200、300、400或Conquest/Conquest Pro导引钢丝，一旦这类导引钢丝穿过近端纤维帽，如果闭塞段较长，则将其更换为Miracle系列导引钢丝。

    进行慢性完全闭塞病变介入治疗时，常常首选Crosswire NT导引钢丝，如果Crosswire NT导引钢丝无法通过病变，则根据病变的解剖学特征选用Miracle系列导引钢丝Conquest、Conquest Pro系列导引钢丝：当闭塞病变端无锥形残端、或闭塞病变近端有分支血管、或闭塞病变段较长、或血管迂曲成角，我们选用Miracle系列导引钢丝；当闭塞段较短、血管无严重扭曲成角且纤维帽较硬时我们则选用Conquest/Conquest Pro系列导引钢丝。
近期由雅培公司对其新Progress导丝提出了一个新的定义：穿透力；穿透力=头端硬度 / 导丝头端面积，如头端正经为0.012”，头端硬度为4.0g, 头端硬度 / 导丝头端面积=.004kg/ (3.14*.006”2)=40，穿透力 = 40。





   



 


采用穿透力的概念便于直接比较不同的慢性闭塞病变导丝，从穿透力弱的导丝开始，根据病变的需要逐步“升级”