“伙伴”导丝技术在冠状动脉介入治疗中的应用
沧州市中心医院   徐泽升　 2012-4-24

    “伙伴”导丝技术（“Buddy” Wire Technique BWT）是在PCI过程中，沿着放置好的第一根冠脉导丝，再放入第二根0.014英寸的冠脉导丝，这样能稳定指引导管，帮助球囊和支架通过病变[1]。分叉病变介入治疗过程中，为了保护冠脉分支血管，在分支血管放置一根冠脉导丝，支架释放后，撤出支架与血管壁之间冠脉导丝，称为保护导丝技术（Protecting Wire Technique ）[2]。,慢性完全闭塞病变介入治疗过程中，当第一根导丝进入内膜下间隙，保留原位作为假腔标志，再送入第二根较硬的导丝进入真腔，称为平行导丝技术（Parallel Wire Technique ）[3.4]。“伙伴”导丝技术、保护导丝技术、平行导丝技术笼统地称为双导丝技术。本文探讨BWT在PCI中应用方法与技巧。

临床资料与方法

1.一般资料：

    2008年12月至2009年6月在沧州市中心医院心内科行PCI治疗的患者，33例应用了BWT，其中男性26例，女性7例，年龄46-82岁。临床诊断：不稳定心绞痛27例，稳定心绞痛1例，急性心肌梗死恢复期5例。桡动脉入路27例，股动脉入路6例。

2.“伙伴”导丝技术的方法：

    沿着放置好的第一根冠脉导丝，再放入第二根0.014英寸的冠脉导丝，“伙伴”导丝完全或部分与第一根导丝平行。根据病变特点选择亲水或非亲水涂层导丝，在支架释放前，回撤“伙伴”导丝，避免伙伴”导丝回撤困难。

结果

1.“伙伴”导丝技术冠脉分布及病变特点：

    应用BWT技术33例PCI患者，左主干（LM）2例，左前降支（LAD）6例，左回旋支（LCX）6例，右冠状动脉（RCA）18例，RCA +LCX 1例；支架内再狭窄病变2例，钙化成角病变5例，开口病变4例，异常开口1例，弥漫性病变8例，迂曲病变6例，远端病变5例，通过支架放置远端支架1例，支架内通过高压球囊通过1例。

2.“伙伴”导丝的组合及走向：

    非亲水涂层导丝+亲水涂层导丝19例，非亲水涂层导丝+非亲水涂层导丝13例，亲水涂层导丝+亲水涂层导丝1例；两根导丝走行方向完全一致23例，走行方向部分一致8例，走行方向不一致2例。

3.不良反应：

    两根导丝同时送入一根冠脉后，引起迂曲冠脉痉挛3例。

讨论

1.BWT在冠状开口起源异常或开口病变中的应用

    在组资料中冠状动脉开口异常开口1例，开口病变4例。冠状动脉开口起源异常包括自身开口起源异常或桥血管主动脉根部开口。因为没有专门为冠脉开口起源异常设计的指引导管，所以寻找异位的开口十分困难。即使发现异位的开口，指引导管不能提供良好的支撑力。这种情况下，首先使指引导管靠近开口，选择一软的亲水涂层导丝，如Whisper或 Pilot50（Abbott），导丝先进入到冠脉远端，沿导丝调整指引导管，指引导管到位后，送入支撑力较好的第二根非亲水涂层导丝，两根导丝可以稳定指引导管，指引导管可以沿着两根导丝向异常的冠脉口靠近，并调整使之与冠脉开口有良好的同轴性。

    冠脉开口病变PCI过程中，指引导管不能进入冠脉开口进行操作，如果指引导管到达病变部位，则压力衰减或嵌顿，易造成开口夹层或心律失常。指引导管只能“悬空”操作，这时指引导管不能提供良好的支撑力，送入第二根导丝，应用BWT技术稳定指引导管，同时增加了球囊和支架的通过性，在两根导丝的支持下，引导管“悬空”操作变得容易[5]。（图1、图2）

2.BWT在病变近端严重的冠脉迂曲或成角钙化病变的应用

    本资料中迂曲病变6例、钙化成角病变5例。在PCI过程中，病变近端血管极度迂曲，不仅通过球囊和支架困难，就是通过冠脉导丝，指引导管往往不能提供足够的支撑力。实际上导丝进入迂曲血管的远端也十分困难，“伙伴”导丝技术的第二根导丝可以放在某一分支血管内，这时弯曲的血管被两条冠脉导丝伸直，帮助球囊和支架顺利通过[6]。（图3、图4）
另一种情况，病变成角钙化，即使采用“伙伴”导丝技术，支架推送仍有困难，因为支架和钙化病变的摩擦力很大，强行推送甚至造成支架脱载。可以在第二根导丝的基础上，送入第三根导丝，起到“道轨”作用，帮助支架到达靶病变处。支架到位后，在支架扩张释放前，撤出“伙伴”导丝，避免造成回撤导丝困难[7]。

3.BWT在通过支架放置远端支架的应用

    本资料中通过支架放置远端支架1例。通常支架串联放置时，由远而近，逐枚释放，但有些情况下，近端支架释放后，发现支架出口夹层、不全覆盖等情况，必须通过已经放置的支架，把另一枚支架送入远端。如果近端支架弯曲成角，通过近端支架放置远端支架时，支架和支架相互摩擦，是“硬碰硬”，造成支架通过困难，甚至造成支架损伤[1]。BWT技术增加指引导管的稳定性，降低冠脉弯曲，支架通过滑轨前行，通过支架放置远端支架变得容易。

4.BWT在冠脉弥漫性病变或远端病变的应用

    本资料中弥漫性病变8例，远端病变5例。冠脉弥漫性病变或远端病变放置支架时，支架及其推送系统进入冠脉的距离增加，摩擦力增加，这时通过冠脉导丝提供的支持力比通过指引导管提供的支撑力更重要。这种情况下，因为支架不能到达靶病变处，而更换指引导管，效果不佳。BWT可以简单而有效地解决指引导管支持力不足的问题[8]。注意支架释放前回撤“伙伴”导丝，有时“伙伴”导丝在病变近端进入分支，支架释放并不挤压“伙伴”导丝，这时支架释放并不需回撤“伙伴”导丝。

5.BWT在防止支架再狭窄病变球囊滑动的应用

    本资料中支架内再狭窄病变，防止球囊滑动2例。支架内再狭窄病变，球囊成形术是有效的治疗方法之一，但在球囊充盈加压过程中，球囊滑动现象常见，充盈的球囊滑动到支架的近或远端，可能引起冠脉夹层，增加手术操作和X线曝光时间。一些特殊的器械可以避免球囊的滑动，如切割球囊（Cutting Balloon CB），但CB僵硬和直经大，通过重度狭窄病变的能力差，而且费用增加。BMT是处理这类病变简单、有效的方法，第二根导丝增加球囊和增生内膜组织表面的摩擦力，降低球囊滑动的发生。值得注意的是第二根导丝要选用非亲水涂层导丝，以增加稳定性。当然，“伙伴”导丝不要CB和技术和用，避免CB引起导丝断裂。（图5、图6）

6.BWT在帮助高压球囊的通过病变的应用

    本资料中帮助高压球囊通过支架1例。高压球囊顺应性小，用于钙化病变、支架后高压扩张显示了良好的优势，但球囊僵硬、直径较大，所以通过性差。通过弯曲的冠脉，尤其是通过弯曲的支架有一定困难。因为高压球囊不能通过病变，更换强支撑力指引导管和导丝，费时、费力。“伙伴”导丝放置，可以使高压球囊顺利通过弯曲支架，省时、省力。

7. BWT在加强桡动脉路径指引导管的支撑力的应用

    本组资料使用BMT的病例，桡动脉途径为81.8％。经桡动脉途径PCI，外周血管迂曲，分解指引导管的支撑力，同时7F和8F的指引导管应用受到限制，BMT成为桡动脉途径加强桡动脉路径指引导管的支撑力的有效办法[9]。

8.BWT导丝的组合及导丝走向

    第一根导丝选择可根据病变的弯曲、钙化、远端病变等情况，选用亲水或非亲水涂层导丝，但“伙伴”导丝一般选择非亲水涂层导丝，可以稳定再狭窄病变的球囊滑动，必要时应用“挤压伙伴”（Buddy-in-Jail）导丝技术，而不更换导丝。我们中心应用组合非亲水涂层+亲水涂层 57.6％；非亲水涂层+非亲水涂层39.4％；亲水涂层+亲水涂层3％ 。“伙伴”导丝不同于“平行”导丝，不选择头端硬的导丝，如：cross-It（Abbott）、 Miracle（Asahi）、 Conquest（Asahi）系列。

    两根导丝完全平行走向：第二根导丝完全沿着第一根导丝方向前进，两根导丝“并肩”战斗。部分平行走向：第二根导丝沿着第一根导丝方向前进一段后，进入一分支血管,多在病变前进入分支血管，这样释放支架时，不必回撤“伙伴”导丝,也可能第二根前行困难，被迫送入分支血管，两根导丝“携手”战斗。非平行走向：左主干开口病变，为稳定指引导管，一根送入前将支，另一根送入回旋支，两根导丝“分头”战斗。

9. BWT不良反应

    第二根导丝的放置，通常没有不良作用发生。偶尔见到冠脉痉挛、血管内皮损伤。高压释放支架前，回撤第二根导丝，避免可能发生导丝回撤不能或导丝断裂。

    总之，BWT对稳定指引导管，帮助球囊和支架通过病变起到重要作用，在处理开口、弯曲、成角、钙化、再狭窄等复杂冠脉病变时，常常起到事半功倍的效果，操作简单、容易掌握、节省费用。

参考文献
[1] Burzotta F, Trani C, Mazzari MA, et al. Use of a second buddy wire during percutaneous coronary interventions: a simple solution for some challenging situations.J Invasive Cardiol. 2005 ;17:171-174. .
[2] Suzuki N, Angiolillo DJ, Tannenbaum MA, et al.Strategies for drug-eluting stent treatment of bifurcation coronary artery disease in the United States: insights from the e-Cypher S.T.L.L.R.trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 1;73:890-7.
[3] Cuneo A, Tebbe U. The management of chronic total coronary occlusions. Minerva Cardioangiol. 2008; 56:527-541.
[4] Mitsudo K, Yamashita T, Asakura Y, et al. Recanalization strategy for chronic total occlusions with tapered and stiff-tip guidewire. The results of CTO new techniQUE for STandard procedure (CONQUEST) trial. Invasive Cardiol. 2008 ;20:571-577.
[5] Hussain F, Kashour T, Rajaram M. Ostial RCA intervention: guiding catheter challenges and use of a buddy wire to perform focused-force angioplasty on a severely calcific ostial right coronary lesion.J Invasive Cardiol. 2006 ;18:298-301.
[6] Shamoon FE, Younan SK, Chakhtoura EY. "Buddy wire" technique to overcome proximal coronary tortuosity during rotational atherectomy.J Invasive Cardiol. 2005 ;17:30-32.
[7] Vijayvergiya R, Swamy AJ, Grover A. Buddy wire technique: a simple technique for treating calcified lesion during percutaneous coronary intervention: a case report.J Invasive Cardiol. 2006 ;18:29-30.
[8] Rigattieri S, Hamon M, Grollier G. The buddy wire technique is useful in transradial coronary stenting of complex, calcified lesions: report of three cases.J Invasive Cardiol. 2005 ;17:376-377.
[9] Satow T, Nakazawa K, Ohta T, et al. Techniques for passing the PercuSurge Guardwire system through severe and tortuous stenotic lesions.Neurol Med Chir (Tokyo). 2005 ;45:116-21, 121-122.




 


图1：左主干开口病变，指引
导管进入开口，压力嵌顿，单
根BMW导丝，球囊不能通过。



 


图2:第二根BMW导丝送送入后
，球囊顺利通过。



 


图3：右冠状动脉迂曲,迂曲前、
后均有病变。



 


图4：Pilot 50送入后侧支，BMW
送入右室支后，迂曲的血管被伸
直。



 

图5：支架内局限性再狭窄病，
加压时，球囊时向病变两侧滑动。



 

图6：送入第二根BMW导丝后，
加压时，球囊不再滑动。