ICD一级预防程控参数设定的特殊性

作者：王景峰　 2012-9-11

　　心脏性猝死（SCD）70％-80％由冠心病引起，严重危害人民健康。流行病学调查显示，SCD的年发病率为0.0036％-0.2％，以欧美地区最高，符合冠心病流行情况。AVID、CIDS、MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT等研究奠定了我们对ICD认识：ICD是目前治疗SCD最有效的措施。资料显示，虽然一级预防目标人群SCD发病率低于二级预防目标人群，但是考虑到其巨大的人群基数，前者中发生SCD的实际人数远远大于后者。因此在SCD的防治中一级预防是非常重要的组成部分。

1 ICD一级预防患者心律失常的特殊性

1.1  一级预防室速频率更快

    MIRACLE-ICD亚组分析发现一级预防室速周长为303±54 ms，短于二级预防（366±71ms，P<0.0001）；InSync ICD注册研究、ADVANCE-D研究也显示类似结果（InSync ICD：缺血性组343±10 vs. 372±8ms；非缺血性组334±13 vs. 351±10ms；ADVANCE-D：285 ms vs. 293ms, P=0.041）。但是INTRINSIC-RV研究和另一项回顾性研究则认为室速频率在一、二级预防中没有差异。

1.2  MIRACLE-ICD亚组分析同时发现一级预防适当治疗的事件较少（0.09/月 vs. 0.43/月），一级预防的误治疗多为窦速，二级预防的误治疗多为房颤。

1.3  PITAGORA研究显示一级预防组室颤事件较多（VF/FVT/VT在一级预防组与二级预防组分别为：26.8％/27.1％/46.2％ vs. 7.8％/48.6％/43.5％）。

2 ICD一级预防参数程控的特殊性

　　考虑到一级预防患者在接受ICD患者中的比例，以及一级预防心律失常的特殊性，在临床实践中，ICD一级预防的参数程控也需要相应调整。目前国内外已有这方面的探讨和尝试。

2.1 ATP的价值及其最佳方案

    虽然ICD一级预防的里程碑研究—MADIT-II、SCD-HeFT研究中ATP处于被忽略的低位，但是随后的PainFREE、PainFREE-II，EMPERIC、PREPARE四个临床研究证明，ATP不仅可以用于慢室速，也可用于快室速。PROVE研究也显示，在830例一级预防患者中，ATP成功率为92％。但是ATP的最佳方案目前尚未确定。PITAGORA研究比较了Burst和Ramp，其中Burst方案为“88％偶联间期及周长，8个脉冲，1阵”，Ramp方案为“91％偶联间期，递减10ms，8个脉冲，1阵”。结果显示Burst优于Ramp（Burst终止率75.2％，Ramp终止率54.3％，P=0.015）。Peinado等比较不同Burst周长和脉冲个数对治疗成功率的影响，发现4个方案（方案A：7个脉冲，91％周长；方案B：7个脉冲，81％周长；方案C：15个脉冲，91％周长；方案D：15个脉冲，81％周长）中，以方案C的首次治疗成功率最高（87％），方案D的首次治疗成功率最低（46％）。ADVANCE-D研究比较了一级预防中8个脉冲与15个脉冲对FVT（188-250bpm）的效果，结果显示8个脉冲成功率低于15个脉冲（64％ vs. 70％，P=0.504）。另有研究探讨ATP的合适阵数，PainFREE、PainFREE-II、EMPERIC、 PREPARE等研究中ATP均设置1-2阵；Martins等收集770例患者（一级预防占45.3％），对FVT（200-240bpm）设置10阵ATP(5 bursts + 5 ramps)，随访40.6±25.6个月，ATP成功率81.7％（一级预防与二级预防无统计学差异），其中98.3％FVT被1-2阵ATP终止，5例（2.1％）的患者至少有一次FVT需5阵或以上的ATP终止，因此作者建议ATP可设置多达5阵。关于ATP before charging和ATP during charging的比较，目前也尚无定论。

2.2 关于频率分区的数目

    ALTITUDE REDUCES研究显示，设置两个分区较一个分区可以减少电击次数，包括不恰当的电击。

2.3 如何设置检测频率

    提高检测频率可减少电击次数，但其安全性有待论证。ALTITUDE REDUCE表明VT≥200bpm与VT≤170bpm的设置相比，电击次数减少，死亡率无差别；另一项365例ICD一级预防患者，单区设置，VF 220bpm，随访40个月，41例（11.2％）患者接受适当电击，24例（6.6％）受到不适当电击，与文献相比，不适当电击比例减少，而预后相似。

2.4 如何设置检测间期数/持续时间

    PREPARE一级预防ICD患者中启用VT NID 32，VF NID 30/40，可安全地减少电击次数；RELEVANT研究表明在接受一级预防的CRT-D患者中，固定的长检测时间（VT NID 32，RNID12；VF NID30/40，RNID 12/16）可减少ICD治疗负荷及心衰住院，无额外的不良事件。

2.5 关于室速的最佳鉴别指标

    目前三家起搏器公司使用不同的设置，各有优势。

2.6 “shock only”策略

    有两项研究显示ICD一级预防患者采用“单区设置，VF频率193-220bpm”策略，无致死性后果或死亡率与双区设置相似。

　　总之，ICD一级预防的参数设定有其特殊性，但是目前最佳的参数设定尚未确定。从目前已有的研究看，提高检测频率，延长检测时间是大势所趋。

展望：目前正在进行的三项研究，ADVANCE III、PROVIDE、MADIT-RIT，主要比较延长检测时间，或提高检测频率，延长检测时间是否有助于提高成功率，结果预计在今年下半年发表。