顽固性高血压的经导管肾动脉消融去神经治疗研究进展
重庆医科大学附属第二医院 殷跃辉 陈伟杰
顽固性高血压是指包括利尿剂在内的3种及其以上的降压药物仍不能控制的高血压1。原发性高血压中约10％-20％为顽固性高血压患者，其是高血压相关心脑血管事件、肾脏损害的主要危害人群1。神经内分泌系统包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素系统是原发性高血压形成及长期维持的重要因素，也是高血压药物治疗的重要靶点2-4。2009年澳大利亚的Krum教授首次以此为理论基础将成熟的肾动脉造影技术与心脏射频消融技术相结合创立经导管肾动脉消融去神经治疗技术，并将其成功应用于顽固性高血压的临床治疗5。至今，经导管肾动脉消融技术在顽固性高血压治疗领域取得了较大的进展，现就近年这一领域的进展情况作一综述。
经导管肾动脉消融治疗技术的有效性与安全性评价
2009年澳大利亚Krum教授在世界范围内首次提出经导管肾动脉消融技术可以用于顽固性高血压的治疗，并在柳叶刀杂志对其Symplicity HTN-1的研究结果公开发表。结果提示有45例基础诊室血压在177/101mmHg的顽固性高血压患者经导管肾动脉消融去神经治疗，1月随访时血压下降幅度为14/10mmHg，3月时血压降低幅度为21/10mmHg，6月时血压降低幅度达22/11mmHg。血压降低程度随着时间的推移而进行性下降，1年随访时血压降低幅度达27/17mmHg。同时在1年的随访过程中无严重的不良事件发生，Symplicity HTN-1的研究结果初步显示了经导管肾动脉消融治疗可能是一个安全有效的非药物降压治疗方法。随后在2010年的ESH上Symplicity HTN-1进一步随访结果提示在24月随访时血压下降幅度达33/15mmHg，于2012年ACC在上公布的Symplicity HTN-1随访结果提示在36月时血压降低幅度为33/19mmHg，较基线血压有显著降低，降压有效率达100％(收缩压降低幅度在10mmHg及其以上为有效)。肾动脉消融去神经治疗对顽固性高血压患者所带来的降压效果仍在持续保持，无明确的严重不良事件发生。
于2010年Krum等为进一步评价经导管肾动脉消融治疗在顽固性高血压领域应用的有效性及安全性，设计并实施了国际多中心随机对照研究---Symplicity HTN-26，该研究共纳入106例患者，随机分为肾动脉消融组(52例)和对照组(54例)，肾动脉消融组采用肾动脉消融治疗+药物治疗，对照组采用单纯的药物治疗。随访观察6月结果提示与基线血压水平相比，肾动脉消融组患者血压降低幅度为32/12mmHg，而单纯药物治疗组血压无明显降低；肾动脉消融组血压达标率提高了39％，而药物组血压水平降低至140/90mmHg的仅为6％。后单纯药物治疗的对照组中有35例患者交叉至肾动脉消融组，这部分患者接受肾动脉消融治疗后随访6个月的结果提示与基线状态相比血压降低了23.7/8.4mmHg，与直接接受肾动脉消融治疗组相比在降压程度上无显著性差异，再次显示经导管肾动脉消融技术对于顽固性高血压而言是一种有效、安全、可靠的非药物治疗策略。目前，Symplicity HTN-3的研究也正在进行中，期待HTN-3将为肾动脉消融技术的进一步推广提供更多的循证医学支持。
近年，世界范围内多个国家和地区的心脏中心验证了经导管肾动脉消融技术对于顽固性高血压安全而显著的降压效果，Mathias C等提出经导管肾动脉消融技术在降低顽固性高血压患者血压水平的同时，可以改善患者的舒张功能7，今年8月刚刚结束的ESC会议上德国心理学家Denise Fischer的研究显示肾动脉消融技术在降低血压的同时可以显著改善患者生活质量。
肾动脉消融导管的选择
澳大利亚Krum教授在Symplicity系列研究中所使用的肾动脉消融导管为美国Ardian公司设计的肾动脉消融专用射频消融导管，通过Symplicity系列研究已经初步证实了该导管在顽固性高血压治疗方面良好的安全性和有效性。然而，其他的射频消融导管在肾动脉消融方面的应用前景如何呢？德国学者Dirk Prochnau等8将普通标准射频消融导管用于顽固性高血压的肾动脉消融治疗，共纳入12例患者，随访时间为3个月，结果显示1月随访时血压降低幅度达17/11mmHg，3月随访时血压降低幅度为24/14mmHg，无相关严重不良事件发生。初步提示了普通标准消融导管亦可以用于原发性高血压的肾动脉消融治疗。
2012年初美国学者Humera Ahmed等9将盐水灌注射频消融导管(CelciusThermocool,BiosenseWebster, California)应用于顽固性高血压的肾动脉消融治疗，纳入10例顽固性高血压患者，完成6月随访，结果提示6月时血压降低幅度达21/11mmHg，与基线血压水平相比具有明显统计学差异。初步显示出盐水灌注导管可安全有效的用于肾动脉消融治疗，作者同时认为盐水灌注射频消融导管可能较普通温控导管对肾动脉内膜的损伤更小，对血管的安全性更好。
消融以后肾动脉的安全性问题是众多学者所关注的问题。2012年德国医生Vonend10报告了一例II型糖尿病合并顽固性高血压患者，经肾动脉消融三个月后，血压从170/90mmHg降至140/70mmHg，9个月后在没有改变降压药的情况下患者血压升至180/92mmHg，超声检查发现右肾动脉的血流速度达到
综上所述，顽固性高血压的肾动脉消融去神经治疗经过近3年的发展，其在顽固性高血压方面应用的安全有效性已经在多个国家和地区的研究中得到了验证，无论Ardian公司专用的肾动脉消融导管、普通标准消融导管、盐水灌注肾动脉消融导管均取得了安全可靠的结果，而在具体消融导管的选择上目前尚无证据提示哪种导管更加具有优势或者更安全有效，对一问题的回答有待于更多的头对头随机对照研究来探索。
Reference
1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment: A scientific statement from the american heart association professional education committee of the council for high blood pressure research. Circulation. 2008;117:e510-526
2. Beevers G, Lip GY, O＇Brien E. Abc of hypertension: The pathophysiology of hypertension. BMJ. 2001;322:912-916
3. Esler MD, Eikelis N, Lambert E, Straznicky N. Neural mechanisms and management of obesity-related hypertension. Current cardiology reports. 2008;10:456-463
4. Grassi G, Seravalle G, Trevano FQ, Dell＇oro R, Bolla G, Cuspidi C, Arenare F, Mancia G. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension. 2007;50:537-542
5. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, Kapelak B, Walton A, Sievert H, Thambar S, Abraham WT, Esler M. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: A multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373:1275-1281
6. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the symplicity htn-2 trial): A randomised controlled trial. Lancet. 2010;376:1903-1909
7. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M, Hoppe UC. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. Journal of the
8. Prochnau D, Lucas N, Kuehnert H, Figulla HR, Surber R. Catheter-based renal denervation for drug-resistant hypertension by using a standard electrophysiology catheter. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2012;7:1077-1080
9. Ahmed H, Neuzil P, Skoda J, Petru J, Sediva L, Schejbalova M, Reddy VY. Renal sympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter for the management of drug-resistant hypertension. JACC. Cardiovascular interventions. 2012;5:758-765
10 VonendO, AntochG, RumpLC, BlondinD. Secondary rise in blood pressure after renal denervation. Lancet 2012; 380: 778
联系客服
