2012年，心衰的临床治疗方面取得了一系列重要进展。欧洲心脏学会（ESC）在2012年发布了新的心衰指南，它将最近几年的新成果转化为临床实践。2012年还进行了两次重要的心脏病学会议，分别是慕尼黑的欧洲心脏病学会（ESC）大会和最近的洛杉矶美国心脏病协会（AHA）科学会议，期间对几项新试验结果进行了报道。这些临床试验都集中在心衰治疗的两个有待探索领域：急性心衰（AHF）和左室功能保留的心衰（HFPEF）。
本文将重点总结指南和两项大会中有关心衰治疗的新亮点。
一、ESC2012心衰指南
塞尔维亚贝尔格莱德举行了"心力衰竭2012"会议，此次会议上发表了新版心衰指南，指南由JohnMcMurray和他的特别小组总结撰写。这一版的指南涵盖了自2008年以来，19项新的大规模随机化控制的临床试验成果。
新指南对于慢性伴有症状的收缩性心衰患者的治疗选择（NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ）
新指南的重要变化在于，通过将某种治疗方式中某药物的临床适应征与其证据等级相联系，来提高普通医生对它的理解。例如，ACEI药物可用于降低再入院和过早死亡的风险，新指南使得这一适应征与该药其他适应征进行对比成为可能，如该药在其他的疗法推荐中认为它可降低肺毛细血管楔压。这也使临床医生可以正确评估推荐治疗的重要程度。
指南的主要变化包括：
（1）盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRA）的地位得到增强。对于有持续心衰症状（NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ）、左室射血分数≤35%的心衰患者，即使应用了ACEI和β阻滞剂来降低心衰入院和过早死亡的风险（I-A推荐），目前指南推荐应再加用螺内酯或依普利酮。
（2）窦房结抑制剂依伐布雷定有了新的适应征。在SHIFT试验结果发布后，研究人员认为，对于维持在窦性心律、LVEF≤35%且心率≥70次/分、有持续症状（NYHA分级Ⅱ-Ⅳ）的患者，即使应用了β阻滞剂、ACEI和MRA（IIa-B推荐），加用依伐布雷定可以降低患者的心衰入院风险。
（3）心脏再同步化治疗（CRT）的应用范围得到扩展。RAFT和MADIT-CRT两项研究证据表明，对于NYHA分级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期≥130ms、心电图呈现LBBB以及左室射血分数≤30%，而且估计生存时间1年以上者，则应推荐使用CRT（最好为CRT-D）治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。然而，对于无LBBB的患者，QRS间期则应≥150ms才推荐使用CRT治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高(IIa-A)。该版指南也指出，有两种临床条件下应用CRT的证据并不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非CRT治疗的LVEF降低者。
（4）心衰患者中进行冠脉血运重建治疗的作用。STICH试验结果显示：对于有心绞痛表现且有2或3支冠脉病变、其中包括左前降支狭窄，且LVEF≤35%的患者，或进行手术后期望寿命≥1年且心功能良好的患者，冠脉旁路移植术为I-B推荐。
（5）对心室辅助设备作用认识的增加。左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的患者群：即使应用了最佳药物治疗和器械辅助治疗，但仍进展为心衰末期，且至少已持续两个月；或者是为改善症状、减少心衰再入院和过早死亡风险，而等待心脏移植治疗的患者（I-B推荐）。该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。
（6）对经导管瓣膜介入治疗的推荐也是新指南一大特色。对于有严重主动脉瓣狭窄而又不适合外科手术（通常因严重的肺部疾病）的患者，医生应考虑进行经导管主动脉瓣置换治疗。对于存在继发性二尖瓣反流而又不能手术治疗的患者，医生可考虑应用经皮边对边修补（MitraClip）治疗来改善患者症状。
对于心衰但无房颤患者的华法林使用，并未在新指南中得到推荐。我们仅在此处提及一下：WARCEF试验纳入了2305名患者，但研究人员对应用华法林组和阿司匹林组进行比较后发现，在死亡、缺血性中风、颅内出血等复合终点方面两组并无显著性差异。
指南通常会指出心衰领域亟需提高的部分，以推动对这些部分的深入研究，从而形成新的临床证据。也许随着对依伐布雷定降低心率作用的认识，我们将看到更多有关其它降低心率药物的研究，例如，地高辛！Castagno等在以心血管死亡、心衰入院（SHIFT研究的主要终点）为组合终点的DIG研究中，发现了地高辛可使终点事件降低15%，与SHIFT研究中发现的降低18%相近。
新指南也认识到，对于一些常用的生活方式干预治疗，尚缺乏强力的证据证明其有效。例如对心衰患者的限钠治疗。指南引用了一项随机化控制试验，相对于正常含钠饮食，限钠的生活方式使心衰患者预后更差。这一结论也在一项对心衰患者限钠治疗的荟萃分析中得到验证。这些发现使我们认识到，在心衰患者的生活方式干预治疗方面，目前还缺乏有效证据，需要我们在该领域进行更多的研究。
二、2012德国慕尼黑ESC大会
在2012年的ESC大会上，针对目前尚无多少建树的射血分数保留心衰(HFPEF)治疗领域，有两项试验得到报道。
PARADIGM-HF
该试验是对血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696与缬沙坦进行对比的2期随机化研究，共纳入301名HFPEF患者（NYHA分级II-III、LVEF≥45%且NT-pro-BNP浓度≥400pg/mL），试验结果认为LCZ696有效：LCZ696既抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，也升高了循环中BNP和其他内源性钠利尿肽水平；同服用缬沙坦的患者相比，LCZ696可以显著降低NT-pro-BNP浓度，在服用12周后降低23%(P=0.005)，36周后降低15%(P=0.20)。而且，在36周时，有明显改善的指标还包括NYHA分级(P<0.05)、左房宽度(P=0.03),、左房容积(P=0.003)以及左房容积指数(P=0.007)；LCZ696使得NT-pro-BNP水平下降、抑制左房重塑的作用令人鼓舞，因为到目前为止，作为RAAS抑制剂的ACEI或ARB等并未显示这方面的任何作用。这些结果可能推动研究人员在HFPEF患者中进行一项大规模的结局试验。（BNP与NT-pro-BNP区别见http://www.dxy.cn/bbs/topic/22264492）
ALDO-HF
ALDO-HF试验的结果并不那么乐观。该试验随机化了422名HFPEF患者（NYHA分级II级、LVEF≥50%、多普勒参数显示舒张功能不良），这些患者在其他药物治疗的基础上，接受25mg/天的螺内酯或安慰剂治疗。试验联合主要终点是1年时的峰氧摄取量（peakVo2）和舒张功能(E/e′)。在6个月和12个月时，螺内酯组的E/e′得到显著改善(P<0.001)，但是两个时间点的峰氧摄取量并无显著差异。
在6个月时，两组的左室质量指数下降幅度相近(P=0.16)，但在6个月到12个月时，螺内酯组中，该指数继续下降，与对照组相比有显著差异(P=0.009)。6个月时，两组的NT-pro-BNP浓度都有下降，但在螺内酯组下降更大(P=0.09)。1年时，两组中NT-pro-BNP浓度都有上升，但在安慰剂组上升更明显(P=0.03).。在死亡率和入院率方面，两组无显著差异。
在该研究中，左室重构的客观指标和患者症状不一致令人费解。然而，在明年年末，一项将螺内酯与安慰剂进行对比的、大规模、有足够把握度的结局试验--TOPCAT的结果将被报道，届时，我们将明确醛固酮拮抗剂到底是否可使HFPEF患者获益。
三、2012美国洛杉矶AHA科学会议
大会介绍了在另一亟需深入研究领域--急性心衰—的两项试验
RELAX-HF
该研究纳入了1160名发生急性心衰、收缩压＞125mmHg的患者，对其随机应用重组形式的孕激素relaxin-seralaxin或安慰剂。在出现症状16小时内，输注Seralaxin药物48小时治疗。就主要终点而言，serelaxin组从基线到第5天呼吸困难视觉模拟评分（VAS）曲线下面积（AUC）改善了19％。呼吸困难情况的改善不具有统计学意义（用李克特量表来衡量）。次要观察终点是，生存天数、60天时出院、心血管死亡或心脏-/肾衰竭住院多达60天，应用seralaxin并未使次要终点显著改善。另外，seralaxin显著缓解了心衰的症状和体征、降低了心衰恶化的比例、减少了住院天数以及改善NT-pro-BNP、肌酐和肌钙蛋白浓度。更有意义的是，它显著降低了6个月时的全因和心血管死亡率，达37%。在AHA大会上对该研究结果进行了报道。（论坛http://news.dxy.cn/bbs/thread/24195198）
显然，该药可使急性心衰症状得到改善。死亡率获益的结论是在非预先设定终点的分析基础上得出，而且病例纳入数量较少，因此对该结论需谨慎对待。然而，在治疗急性心衰方面，seralaxin还是前景广阔。
CARRESS-HF
这是迄今为止第三次对心衰中应用超滤治疗研究的试验，与之前两次相比，这一次更加令人失望。CARRESS-HF试验纳入了188名患者，他们都有急性心衰且肾功能衰减，将其随机接受药物治疗或超滤治疗，结果显示两组患者的体重降低程度相近。在利尿剂组，肌酐水平变化甚微。然而，在进行超滤治疗的患者中，肾功能显著恶化。在死亡、心衰入院等硬终点方面，两组并无显著差异，而在超滤组中，严重不良事件发生显著增高。对于那些利尿剂有反应的患者来说，这次试验证明，他们不可应用超滤治疗；然而，对于那些利尿剂无作用的心衰患者，应用超滤治疗效果如何，还需要更多的随机化试验来证实。
结语：在2012年的心衰领域，我们发布了新的指南，这有助于我们将最新的临床证据应用于临床实践，使心衰患者获益；我们也报道了对于收缩功能保留心衰和急性心衰的一些临床试验结果，目前尚无能够明确改善这类患者预后的治疗方法，而这些试验有希望发现针对这两种心衰的新疗法。