作者：刘迪
来源：医学界心血管频道
医学界：CRT/CRTD是近年来发展十分迅速的人工心脏起搏技术。请您谈谈CRT/CRTD在心力衰竭治疗中的应用，尤其在患者选择方面有何注意事项？
夏云龙教授：CRT/CRTD在心力衰竭治疗中的应用越来越广泛，我国患者对CRT/CRTD植入最大的担心是高昂的费用以及植入后恢复情况。医患最希望达到的结果是CRT/CRTD应答或是超反应，然而实际植入CRT/CRTD后，有应答的患者中超反应者只占20%-30%，无应答的患者在20%左右。对CRT/CRTD的应用，这些年指南变化也比较明显：2000-2010年间CRT治疗心衰指征范围不断扩大：QRS由130ms降至120ms，同时对心电图形、左室、心律等要求均放宽；但2012年后，临床研究和实验结果对CRT/CRTD在心衰治疗中的使用有收紧的趋势：最大的变化是对心电图QRS波形态的判断，QRS恢复到150ms以上，才可以进行CRT/CRTD的植入。对于合并完全左束支的患者应谨慎选择CRT/CRTD的植入，因为非经典左束支患者选择发生无应答反应率更高，所以对QRS要求高；而合并心律失常或房颤的患者，因房颤时心室率增快妨碍再同步化，可能导致双心室起搏比例降低致使应答明显减少，所以这类患者较少受益于CRT。那么如何令双心室起搏比例达到100%？显然，靠药物很难达到这个结果，房室结消融可令双心室起搏效果更好。
CRT/CRTD又该在何时应用？即使患者QRS波宽大，射血分数低，左室大，如果经过药物优化治疗后，可以改善射血分数，左室大小等即可延缓植入。所以近年来越来越强调规范化的药物治疗，很多医生也开始重视这一问题。另外CRT/CRTD何时植入与医生的认识程度相关，很多医生在患者的心衰中末期，患者心室已经非常大，左室舒张末期内径（LVEDd）甚至达到80、90以上时才选择CRT/CRTD，此时心衰、心肌纤维化、心肌重构等问题已非常严重，植入CRT/CRTD效果也并不理想。随着医生对CRT/CRTD认识更加合理，CRT/CRTD应答比例也明显增加。
医学界：今天您谈到了ARVC室速消融的治疗进展，请您再谈谈发生ARVC室速时怎样判断使用ICD还是消融技术？
夏云龙教授：植入ICD不能预防ARVC室速，但可减少室速发生后其他恶性事件的发生，所以是ARVC室速的后备支持。而09年左右三维标测技术相对成熟后，射频消融对ARVC室速的治疗发展迅速，已从单纯的心内膜消融发展到了心内膜心外膜联合消融。随着联合消融的开展，ARVC室速随时间推移，尤其是2~3年以上的随访成功率相对较高。由于技术的进步和经验的增加，ARVC室速消融成功率也将越来越高。
但消融技术仍不能达到长期随访的效果，因为ARVC室速是一种进展性疾病，随着时间的推移，将产生新的发病基础。从消融技术本身来讲，心内膜和心外膜潜在通道都能被成功标测到或成功消融，短时间内可明显影响室速发作，很多ARVC室速电风暴患者短期内也不复发。
虽然消融技术治疗ARVC室速成功率高，今年欧洲心脏病指南仍将ICD作为ARVC室速治疗首选，所以射频消融治疗ARVC室速时不能以替换ICD为目的。ARVC室速首选ICD的同时，条件允许的情况下还应进行室速消融以减少ICD放电或其他不良事件的发生。由于ICD费用较高，有时医院和医生选择只进行消融，此时应与患者沟通，明确ICD是治疗ARVC室速的首选，希望越来越多的患者能在消融中获益。
房颤导管消融治疗“阵发性房颤”成功率很高，那么对于持续性房颤呢？导管消融术后又要不要抗凝？小编对大连医科大学附属第一医院的高连君教授进行了采访。
医学界：房颤消融消融早已突破了“阵发性房颤”的范畴，持续性房颤消融技术也获得了越来越多的经验，但因其机制复杂，成功率仍不尽如人意。请您结合您的经验，谈谈持续性房颤消融的现状和争议。
高连君教授：大部分报道中“阵发性房颤”消融成功率达到70%，消融成功后病情可以维持稳定；从目前的情况来定，“持续性房颤”治愈较困难，消融后房颤复发性比较高，争议较大。很多医院或中心不建议对“持续性房颤”患者使用房颤消融，但也还是要根据个体情况而定。“持续性房颤”分很多种，短程持续不到一年，长程持续可达5年、10年、20年。虽然各中心对持续10年、20年的患者均有消融成功案例，但是占少数。这类房颤患者是否应进行消融和持续性房颤复杂机制有关，所以现在更强调个体化治疗。每个病人能不能做房颤消融要根据具体情况定：年龄，基础病的有无，房颤持续时间，左房大小，房颤颤动波情况等均需考虑，甚至有人直到术中电压标测后才能确定有没有可能做好消融。
医学界：房颤患者具有高血栓栓塞风险，行导管消融术后血栓栓塞风险仍然很高，因此术后抗凝治疗尤为重要，但具体抗凝策略尚存争议，请您就导管消融术后患者的抗凝治疗。
高连君教授：关于导管消融术后是否进行抗凝的问题，最近指南有一句常常被医生忽略但却很重要的话：为了以后不抗凝而采取射频消融是禁忌症。就是说不能将不抗凝做为做射频消融的目，射频消融只是有可能很大程度减少房颤发生风险，但是否停止抗凝应取决于房颤卒中的危险因素，不取决于是否窦律。虽然关于射频消融后到底需不需要消融原因、争议很多，具体抗不抗凝应取决于风险卒中评分，评分高的一定要抗凝，即使消融之后、治疗成功后也要抗凝，终身抗凝。
医学界：杨延宗教授在第一天的讲解中说到大连在公共场所安装了200台AED,您对AED的安装有什么看法？
高连君教授：中国的第一台院外AED的安装是在2006年，由于AED的安装数量是奥运会主办城市的硬指标，北京开始在公共场所安装AED。大连的第一台AED是2013年拜耳公司安装，直至大连市今年已装了200台AED，并且应该安装在哪些位置也经过多次谈论。这个数量与国外相比是相当低的。院外AED的安装可以明显提高患者的生存率，像美国这样的城市几个街区就有一台，美国的救护车平均4分钟就可以到达指定地点，但患者仍可能在不进行院外急救的情况下失去性命，而就我国救护车到达的时间来说，AED的安装更可能是挽救生命的手段。
联系客服
