在刚刚落幕的第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议上，复旦大学附属中山医院心内科主任医师朱文青教授接受了丁香园的采访，就房颤患者的抗凝与出血的相关风险给予了详细的解答。
新型抗凝药物较传统抗凝药物的患者依从性好
在Garfield AF研究中，中国的数据显示：大部分没有接受抗凝治疗的患者，事实上是由其主治医生决定的。
从医生的角度来讲，主要是担忧使用抗凝剂后可能出现的出血风险，例如在病患无法满足长期定期规范化监测凝血的条件下，使用抗凝药（华法林）存在很大的出血安全隐患。
对于这个问题，朱教授谈了自己的看法，他讲到，在众多抗凝药物选择中，传统的抗凝药物华法林，在临床应用当中可能会受到限制，这主要是由于华法林容易受到生活中很多因素的影响，比如食物可能会影响它的浓度。浓度升高了容易出血，浓度降低了则达不到抗凝治疗的效果。
另外，使用华法林期间需要定期监测INR，这也降低了患者依从性，造成血液中抗凝药物浓度的波动，容易出现一些不可预测的出血事件。所以很多医生因为这些原因不推荐患者使用华法林进行抗凝治疗。
目前临床上开始更多的使用新型口服抗凝药物，这些抗凝药物既不需要长期定期的血液监测，也不受生活中各种因素特别是饮食的影响，这样可能会更安全地应用于临床患者。
新型抗凝药物出血风险低
对于新型抗凝药与传统华法林在出血风险方面的比较，朱教授说，据目前临床上来看，新型抗凝药物在出血方面有很大的改善。
很多临床研究表明，相比较华法林新型抗凝药利伐沙班，可以使颅内出血事件大幅降低。
在真实世界研究当中，华法林实际上出血事件的发生比临床研究数据要高1，而新型的抗凝药物利伐沙班的在真实世界研究结果是低于其III期研究的2。
对于两者之间这个数据的差异，朱教授认为对于这样的研究结果其实是不出大家意外的，因为我们在做临床试验时，入选的患者都是经过高度选择的，而且在试验过程中会对所有的患者进行连续监测或安全指导。
但在真实世界当中，患者是随机的，并且很多患者未能及时得到医生的指导或建议。所以在真实世界当中，华法林的出血事件率一定是比临床试验的研究数据要高。
新型口服抗凝剂的临床试验，为了证实其药物疗效在出血事件方面优于常规华法林，筛选了一些比较高危的患者（平均CHADS2评分3.5）。而在真实世界当中，患者的平均CHADS2评分为2.0 ，其出血风险比III期临床试验的低，所以新型抗凝药物在真实世界中的出血事件率低于临床试验数据。
使用新型抗凝药出现出血后的治疗以及预防措施
其实不管是使用新型抗凝药还是传统抗凝药，都是存在出血风险的。针对使用新型抗凝药出现出血后该如何治疗以及预防再次出血，朱教授分享了他多年的临床经验。他讲到，很多患者在临床上使用抗凝药，既然是抗凝就无法避免出血这个最常见的并发症。
鉴于新型口服抗凝药的临床半衰期只有11个小时左右，比传统华法林短很多，所以对于轻度、低危的出血，如皮下出血，牙龈出血等，可以推迟下一次口服抗凝药的时间，这样相对比较安全，不需要停药；对于中度危险的患者，要立即停药，以后再根据患者的具体情况调整药物的剂量；对较危重、大出血甚至危及生命的患者，除立即停药以外，还要给予其他对症支持治疗，防止大出血导致更严重的后果。
对于国内房颤患者抗凝管理的建议
由于药物本身的因素，很多患者不能长期接受定期的随访，包括慢性病的管理。朱教授认为，关于房颤抗凝患者管理，其实在国内一直做的不是很好，原因是国内患者的依从性不好，不像国外有固定的医生对患者定期进行管理与指导。
对于患者来讲，感觉病情比较稳定了，就不到医生这里就诊了，相对来说患者稳定性不太好，所以管理起来比较困难；对忙碌的医生来讲，他们不能够及时对这些患者进行随访，所以导致有部分患者会流失。
对于国内房颤患者的抗凝管理朱教授也给予了建议，他提到，无论患者使用的是传统的抗凝药物还是新型口服抗凝药，无论患者治疗的疗效好还是出现了并发症，都需要及时定期来随访。
可以定期一个月或三个月让患者再次就诊，这样可能比每隔一两周就要求患者再次到医院就诊会更好一些，因为很高的就诊频率会降低患者的依从性。所以适当把间隔时间调得长一点，提高患者依从性，这样管理起来可能会更方便。
朱教授还讲到，其实我们中国的患者也喜欢到医生这里来咨询，只是鉴于目前的医疗条件，无法提供更多的机会给患者与忙碌的医生进行长期定时的交流。
参考文献
1.Gomes T, et al. CMAJ. 2013 Feb 5; 185(2) : E121-7.
2.Tamayo S, et al. Clin Cardiol. 2015 Feb; 38(2) : 63-8
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