心衰患者如何用好利尿剂

利尿剂作为唯一能够充分控制心力衰竭（心衰）患者液体潴留的药物，控制和缓解心衰症状的效果立竿见影，是标准治疗中必不可少的组成部分，合理使用利尿剂是有效治疗心衰的基础。心衰有急性和慢性之分，且不同阶段的临床表现不同，针对不同类别和阶段的心衰，利尿剂的应用也有差别。心衰治疗应分层次、分阶段、个体化使用利尿剂。

一、慢性心衰

慢性心衰分为射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保存性心衰（HF-REF）。临床上，单用利尿剂多不能长期稳定病情，且可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），应与其他治疗慢性心衰的药物联用，同时宜中等程度限盐。

1.慢性心衰与利尿剂

临床上推荐使用的利尿剂主要为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和血管加压素（AVP）Ⅱ型受体（V2受体）拮抗剂。

慢性心衰使用利尿剂的前提是存在液体潴留或容量超负荷，每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整剂量的指标。

袢利尿剂的效应随剂量增加而增加，大多数慢性心衰患者可优先选用，噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压但肾功能正常的患者。

2.分阶段用药

（1）早期阶段：应从小剂量起始，逐渐增至尿量增加（一般以每天尿量0.5～1 kg为宜）、体重减轻。

（2）维持阶段：当症状缓解、病情得到控制后，可用最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。

3.注意事项

（1）利尿剂用量不足或过大均达不到治疗效果，甚至出现不良反应，应注意根据病情进行剂量调整。

（2）定期检测电解质和肾功能。

（3）利尿剂与洋地黄联用时应密切监测电解质，老年人用药应密切监测脱水情况，红斑狼疮患者使用时会引起狼疮恶化，这些情况均需特别注意。

二、急性心衰

袢利尿剂可用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重患者，托伐普坦适用于充血性心衰、常规利尿剂效果不佳、伴低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。利尿剂应与其他急性心衰的治疗措施及药物联合应用。

袢利尿剂是治疗急性心衰最常用的首选药物，静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应及早应用。临床上常用呋塞米，亦可用托拉塞米、布美他尼。

托伐普坦作用于远曲小管血管加压素V2受体，利水不排钠，无血管扩张作用，不激活RAAS/SNS，建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者可逐渐加量至30 mg/d。

萘西立肽（重组人BNP）具有扩血管、利钠作用，抑制RAAS，一般以负荷剂量1.5～2.0 μg/kg静脉缓慢推注，继以每分钟0.01 μg/kg静脉滴注，也可直接静脉滴注，疗程一般3天。

三、有效性和安全性

1.有效性

（1）慢性心衰：利尿剂短期应用可改善液体潴留，改善症状；中期应用可改善症状、心功能和运动耐力；尚无长期应用的临床试验，对死亡率的影响尚不清楚。

（2）急性心衰：袢利尿剂的临床应用普遍，但尚无评估疗效的大样本随机试验。

2.不良反应

（1）电解质丢失：钾、镁的丢失临床最常见，应注意血钾的监测，若补钾，需同时补镁；应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。

（2）低血压和肾功能恶化：出现时应区分是利尿剂的不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。

（3）肾功能损伤：心脏和肾脏存在交互作用，心衰时，可引起RAAS和SNS激活，及中心静脉压升高，可导致肾功能损伤。利尿剂也可能引起RAAS和SNS激活，造成肾功能损伤，导致心衰加重和恶化。

3.利尿剂抵抗

引起利尿剂抵抗的因素有多种，处理时首先可加大袢利尿剂使用剂量，也可持续静脉输注袢利尿剂（若效果不好，可在此基础上分次静脉推注）或与其他利尿剂联合使用。此外，静脉-静脉超滤效果也较好。同时应积极消除可引起肾脏损害的因素，如酸中毒、低钾、低钠等。

总之，每位心衰患者的病情和对利尿剂的反应不同，应根据临床特点、神经内分泌系统激活情况及肾功能状态进行个体化治疗。