作者：陈韵岱 田峰(解放军总医院（301医院）)
中国是人口最多的国家，也是冠心病发病率较高的国家，研究发现冠心病发病率逐年增加并呈年轻化的趋势。介入治疗是改善心肌供血、缓解冠心病症状的有效治疗方法之一，随着介入器械的改进以及操作技术的提高，冠心病接受介入治疗的患者也在逐年增加，已从10年前的全年几万例增加到现在的全年45万例以上，数量上仅次于美国。冠心病的诊断及介入治疗需要影像学的支持，冠脉CT、冠脉造影等X线影像学技术可以让我们清楚的看到冠脉的解剖结构以及病变情况，在DSA指引下完成冠脉病变的球囊扩张以及支架的置入。经过近10年的发展，对冠脉病变的影像学评价也从单一的X线影像发展到应用超声波、光学技术以及血流生理学评价技术，为精准评价冠脉病变、指导介入治疗以及术后效果评价提供了可靠手段。解放军总医院承办的“心脏影像及心脏干预大会”见证了我国冠脉影像的发展和进步，最初会议的主题是2003年启动的血管内超声指导冠脉介入研讨会，今年已是第12届大会，冠脉影像的会议内容已涵盖了冠脉的解剖结构以及生理功能等各方面，在应用和推广冠脉影像技术的国内应用方面起到了积极的推动作用。
冠脉CT是无创评估冠脉病变的常用方法之一，10年前临床应用的是16层、64层CT，时间分辨率和空间分辨率都较低，因此在冠脉病变的评价上具有一定的局限性，随后双源CT以及近年的320排CT、宝石CT、第二代FLASH双源CT的临床应用，不仅可以清晰显示冠脉狭窄而且还可以识别斑块性质、评估斑块稳定性，还可以评估心脏功能、心肌灌注以及存活心肌，我们率先在国内倡导心脏专科影像指导诊治的概念，并引入国内心内科首台双源冠脉专用CT机，年完成心内科冠脉诊疗前后的病人达7000人次，摸索应用艾司洛尔静脉注射及‘Double Flash”技术不断提高CT检查的成功率，同时评价支架和搭桥术后病人的血管情况。CT指导慢性闭塞病变的介入治疗，提高了慢性闭塞病变的介入治疗成功率，也实现了冠脉CT从诊断模式向指导治疗模式的转变。
冠状动脉粥样硬化斑块是冠心病的主要原因，血管的狭窄程度、斑块破裂及血栓形成是心血管事件的主要机制，因此评估动脉粥样硬化斑块的进展和稳定性具有重要意义。从技术层面上看，近10年冠脉造影评估冠脉病变没有太多进展，三维重建定量（3D QCA）分析冠状动脉粥样硬化病变进展可以算是亮点之一，这是应用序列冠脉造影（CAG）来评价冠状动脉管腔狭窄变化情况。由于心脏血管是三维立体的，具有空间和时间的不均匀性，传统CAG是在二维平面上进行研究，由于投影角度有限，仅以某一个平面的血管狭窄度作为判断标准，存在较大偏差。基于荷兰莱顿大学医学中心与Medis公司研发一种新型冠脉造影的三维重建定量分析工作软件，可根据两幅投射体位角度＞25°以上造影图像，对靶病变血管实现三维重建，并自动分析靶病变的长度、直径、狭窄、斑块体积、推荐最佳投照角度等参数值。为客观评价冠状动脉粥样硬化病变进展提供依据，我们中心采用该项技术分析了分叉病变的最佳评价角度及两次CAG随访患者的动脉粥样硬化进展临床特征，获得同行认可。
如何实现冠心病冠脉病变的精准介入治疗和提高治疗效果是介入医生面临的重要问题。10年前的介入治疗主要是基于DSA模式，依据冠脉造影结果进行介入治疗，这就存在对冠脉病变的评估不足进而影响治疗决策，例如分叉病变的斑块是如何分布的？病变的钙化程度如何？造影上的临界病变是否需要置入支架等等，而病变的这些信息与治疗策略选择和治疗效果密切相关。冠脉腔内影像技术的代表是血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）以及血流储备分数（FFR）等技术，在国内经历了从无到有、再到精准指导介入治疗的过程。
IVUS能提供管腔和管壁的横截面图象，并对病变进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度等，IVUS还可以评价斑块的稳定性，早期识别易损斑块，并在左主干支架、分叉病变、钙化病变等介入治疗提供有效的指导策略。IVUS全国大概400多台，2014年手术1.5万，占PCI总量的3.3％，目前IVUS在国内大的心脏中心虽然已是常用的冠脉评价方法，限于其检查费用较高，作为临床常规应用可能还需要一段时间。OCT是目前分辨率最高的腔内成像技术，不仅可识别斑块大体形态特征、斑块类型、脂质核大小、新生血管、巨噬细胞浸润和血栓程度及类型等，还可较好的识别易损斑块、评估斑块进展情况以及早期识别支架内新生动脉粥样硬化等，也是我国同步于国外的影像技术之一, OCT的临床应用，让我们清晰的看到了支架与血管壁的相互关系、支架表面的内膜覆盖以及支架内血栓的原因等，我们在支架置入后的内膜覆盖以及晚期支架内动脉粥样硬化斑块等方面的研究同步与国外同行，研究结果也得到了认可。OCT于2003年获得批准应用于临床，2005年OCT引入中国，我国学者应用OCT在冠脉斑块及介入治疗后效果评价等方面做了大量工作，研究结果得到国外同行的认可，国内开展OCT技术的中心也从最初的1-2家增加到2014年的52家，2014年的OCT手术年2500例，仅为年介入手术量的0.5％，仍有较大的提升空间。冠脉压力导丝测定冠脉血流储备分数（FFR）克服了冠状动脉造影及血管内超声只能对病变狭窄程度进行影像学评价的缺点，后两者关于狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）不得而知；且这些图像形态学的方法不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变，目前全国装机约200台，但每月完成1例检查的仅占96家，2014年的全年FFR检查手术量约7500台，约占年PCI手术量的1.6％。
无创冠脉功能的评价除了运动心电图和负荷超声技术之外，负荷核素心肌灌注显像技术和心肌核磁共振检查也在不断发展，尽管相比有创介入影像进展较迟缓，但也越来越收到业界的关注，心血管病分会也成立了心脏影像学组，与放射科同道一同致力于发展中国心脏影像事业，但目前仍有较大的改进空间，例如我国有1387所三级甲等医院，只有615个核医学科，美国PCI术120万例，核素心肌灌注检查近1000万例；2013年我国PCI近45万例，但全国核素心肌灌注才有10万例。
影像学是评价冠脉病变和指导治疗的重要方法，新的影像技术的应用，提高了我国冠心病的诊治水平，我国冠心病介入治疗技术发展和成熟的十年，也是我国冠脉影像技术不断发展和推广的十年。冠脉影像学恰是介入医生的眼睛，影像技术的不断进步，可以让医生更精确的评估冠脉病变、制定更加合理的介入治疗方案，实现精准介入治疗的目标，进一步提高冠心病介入治疗效果，使冠心病患者有更大程度的获益。
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