作者:程晓曙(南昌大学第二附属医院) 陈琦(南昌大学第二附属医院)
2013年5月，美国心律学会（HRS）第34届年会在丹佛召开，会上HRS、欧洲心律协会（EHRA）和亚太心律学会（APHRS）共同颁布了遗传性心律失常综合征患者诊断和治疗专家共识，目的是为此类综合征的诊断、风险评估和管理治疗提供指南依据。共识撰写专家来自北美地区、欧洲地区和亚太地区，总结了撰写专家的诊治经验，以及近年来有关遗传性心律失常综合征诊断和治疗的相关临床研究数据。共识未对遗传性心律失常综合征患者及其家属的基因检测指征进行重点阐述，因为基因检测的结果在临床中的应用已在另一项声明中阐述，这一方面该共识也未包括入内。但该共识首次将以前未纳入特发性室颤（IVF）、心律失常猝死综合征和婴儿不明原因猝死揽括入内。因遗传病领域一个独特的特点即是很少有随机和/或盲法研究，所以共识中所有推荐的证据水平均为C。总体而言，共识中置入心律转复除颤器（ICD）指征无变化，其他方面的推荐均有不同程度更新。
1 长QT综合征（LQTS）
1.1 诊断
在以下情形下可确诊为LQTS：a、LQTS危险评分≥3.5而无继发性QT延长；和/或b、有明确的致病基因突变；或c、在排除继发性QT延长的因素后，多次12导联心电图QTc≥500 ms。而对于无致病基因突变、不明原因晕厥、多次12导联心电图QTc为480—499 ms者，可考虑诊断为LQTS。 风险评估：（1）极高危：QTc＜ 600ms；（2）高危：QTc＜ 500ms；QTc＜ 500ms，同时存在两个致病突变（包括携带纯合突变的Jervell Lange-Nielsen综合征）；心电图有T波电交替（尤其是在已接受适当治疗时）；1岁以内发生晕厥或心脏停搏；已接受全面治疗仍发生心律失常事件。（3）低危：隐匿性致病基因突变携带者。
1.2 治疗
共识针对QTc≤470 ms的无症状患者和QTc＜ 500 ms的LQT3患者的治疗是以往不明确的新建议。QTc≥470 ms无症状患者和希望参加竞技性运动患者需认真改变生活方式，以往临床上对此重视不足。
I类推荐： （1）LQT患者应进行生活方式改善：a. 避免使用延长QT间期的药物；b. 识别和纠正可能由腹泻、呕吐和减肥过程中由代谢状态或饮食不均衡引发的电解质紊乱；（2）以下患者应给予β受体阻滞剂治疗：a. 无症状的QTc≥470 ms患者；和/或b. 既往有晕厥发作或心室颤动（VT）/室性心动过速（VF）的有症状患者； （3）以下高危LQTS患者应行左心交感神经切除术（LCSD）：a. 有ICD禁忌证或拒绝该治疗的患者；和/或b. 使用β受体阻滞剂对预防晕厥或心律失常无效、或不能耐受、或禁忌者。 （4）心脏骤停幸存者应接受ICD治疗； （5）对希望参加竞技性体育运动的患者应转诊至专科医生进行风险评估。此前的指南不鼓励LQTS患者参与激烈的体育运动。
IIa类推荐： （1） QTc≤470 ms的无症状LQTS患者建议行β受体阻滞剂治疗； （2）使用β受体阻滞剂仍反复发作晕厥的LQTS患者建议行ICD植入； （3）行β受体阻滞剂/ICD治疗的LQTS患者病情仍进展迅速者，建议行LCSD治疗； （4）QTc ＜500 ms的LQT3患者，建议给予钠通道阻滞剂作为补充治疗，因为其可有效缩短此类患者的QTc 达40ms以上。
III类推荐 ：除非特殊情况，ICD不应使用于未经β受体阻滞剂治疗的无症状LQTS患者。 2 Brugada综合征（BrS）
2.1 诊断：
此次共识对BrS诊断标准更新突出的地方为：可将V1和V2导联记录位置高至第2或3肋间，有利于提高诊断的敏感性。
BrS心电图特征由原来3型改2型，原来的2和3型合并为2型。以下情形可诊断为BrS：（1）自发性或行静脉注射Ⅰ类抗心律失常药物后，第2、3或4肋间的右胸导联V1和V2的其中1个及以上导联出现ST段抬高≥0.2 mV的1型心电图表现者；（2）如使用静脉注射Ⅰ类抗心律失常药物进行的激发试验中出现1型心电图表现，且其自发性第2、3或4肋间V1、V2导联中≥1个导联ST段呈2或3型抬高≥0.2mV的2型或3型心电图表现者。
无症状而心电图有Brugada特征的患者，如有以下情况，应考虑BrS的诊断：（1）运动负荷试验达极限时ST段抬高不明显，运动后恢复期又出现ST段抬高。（2）Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）和电轴左偏。（3）心房颤动（AF）。（4）晚电位阳性。（5） QRS碎裂波群。（6） ST-T电交替，自发的QRS波群，呈左束支传导阻滞图形的室性期前收缩（VPB）。（7）电生理检查（EPS）记录心室有效不应期（ERP）＞200 ms且HV间期＜60 ms.
2.2 风险评估
首次VF发作后幸存的患者存在心脏骤停复发风险高。存在自发性1型Brugada心电图表现并发生过晕厥的患者，如为男性或ERP＞ 200 ms,发生心律失常事件的风险增高。特发性AF与晕厥和VF风险相关。共识强调无症状BrS患者的风险程度不同，并首次将碎裂QRS波增补为风险评估的指标。
2.3 治疗：
I类推荐： （1）生活方式改善：a. 避免使用诱发或加重右胸导联（V1、V2） ST段抬高的药物（可参考Brugadadrugs.org）；b. 避免过度饮酒；c. 发热时应及时使用退热药。 （2）以下患者应进行ICD植入：a. 心脏骤停幸存者；b. 和/或有特发性持续性VT记录伴或不伴晕厥者。
IIa类推荐： （1）有晕厥发作史的自发性1型Brugada心电图表现者建议行ICD植入治疗； （2）奎尼丁在以下人群建议使用：a. 出现心律失常电风暴（24h内出现2阵以上VT/VF）患者；b、有ICD植入指征，但存在ICD植入禁忌证或拒绝ICD治疗患者；c、和/或室上性心律失常发作且需要治疗的患者； （3）异丙肾上腺素可有效抑制BrS患者发生心律失常风暴。
IIb类推荐： （1）程序电刺激可诱发VF者可考虑行ICD植入； （2）自发性1型心电图表现者可考虑使用奎尼丁； （3）有心律失常风暴的患者或反复ICD恰当治疗的患者可考虑行导管消融术。
III类推荐 仅有SCD家族史及药物诱发1型Brugada心电图表现的无症状患者无需ICD。
3 儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）
共识首次系统提出对CPVT的诊断和治疗。
3.1 诊断：
以下情况可确诊为CPVT:心脏结a. 心脏结构和心电图正常，不能解释的运动或儿茶酚胺诱发双向VT或多形性室性早搏（VPB）或VT的＞40岁患者；b. 有CPVT致病基因突变的患者（先证者或家属）；c. CPVT先证者亲属，运动可诱发VPB或双向/多形性VT；
心脏结构、冠状动脉和心电图均正常，运动或儿茶酚胺可诱发双向VT或多形性VPB或VT的年龄＜40岁的患者应考虑诊断为CPVT。
3.2 风险评估：
患者心律失常的高风险主要为心脏骤停而非晕厥。运动试验诱发复杂性室性心律预示预后更差。运动试验出现复杂性异位心律是预后更差的标记。
3.3 治疗：
I类推荐： （1）生活方式改善：所有患者应限制或避免竞技性运或剧烈运动，限制处于紧张的环境中； （2）有症状的患者应接受β受体阻滞剂治疗 （3）在接受了最优化药物和/或LCSD治疗仍出现心搏骤停、反复晕厥或多形性/双向性VT的患者，应行ICD植入。
Ⅱa类推荐 （1）使用β受体阻滞剂无效时，建议联合氟卡尼可能有效； （2）无症状的致病基因突变携带者，建议β受体阻滞剂治疗；
Ⅱb类推荐 ：β受体阻滞剂禁忌或不能耐受或治疗无效可考虑LCSD
Ⅲ类推荐 ：不建议ICD用于无症状CPVT患者；PES不宜用于CPVT患者。
4 短QT综合征（SQTS）
4.1 诊断：
SQTS的诊断一直存在争议，主要是因为QTc的界值现尚无统一标准，在本共识中：（1） QTc≤330ms即确诊为SQTS（使用Bazett公式时应注意避免心动过速和心动过缓对QTc计算的影响）；（2）QTc＞360 ms合并以下一项或多项时，也可诊断SQTS:a. 有基因突变、b. 有SQTS家族史、c. 有猝死年龄≤40岁的家族史以及d. 未合并器质性心脏病的VT/VF的幸存者。
4.2 风险评估：
QTc可能是影响心律失常事件发生的惟一危险因素，但QTc越小风险越大的认识缺乏充分的临床证据。
4.3 治疗：
Ⅰ类推荐 ：心脏骤停幸存者和/或既往有特发性持续VT发作记录，伴或不伴晕厥为ICD治疗适应证；
Ⅱb类推荐 ：有SCD家族史的无症状患者可考虑ICD置入或药物（奎尼丁或索他洛尔）治疗。
5 早期复极（ER）
5.1 诊断：
（1）原因不明的VF/多形性VT复苏患者，如心电图有≥2个连续下壁和/或侧壁导联记录到J点抬高≥1 mm，可确诊为ER综合征；
（2）死于SCD的患者,如尸检阴性，生前心电图记录≥2个连续下壁和/或侧壁导联J点抬高≥1 mm，应诊断为ER综合征；
（3）12导心电图记录到≥2个连续下壁和/或侧壁导联J点抬高≥1 mm，应诊断为ER表现。
5.2 风险评估
切迹型或顿挫型J点抬高≥0.2 mV可能与猝死风险升高相关。与心跳骤停原因明确的患者相比，特发性VF患者J点抬高幅度更大，波及的心电图导联更广泛。J点抬高的形态与振幅瞬时改变预示VF高风险。在普通人群，J点抬高后ST段水平或下斜型压低预后较差。
5.3 治疗：
Ⅰ类推荐 ：心脏骤停幸存的ER综合征患者应行ICD植入治疗；
Ⅱa类推荐： （1）ER综合征的患者出现电风暴，输注异丙肾上腺素可有效控制心律失常； （2）奎尼丁可辅助ICD,用于ER综合征患者发生VF的二级预防；
Ⅱb类推荐： （1）ER综合征患者的家族成员中，既往有晕厥史且12导联心电图中≥2个下壁和/或侧壁导联ST段抬高≥1 mm可考虑行ICD植入； （2）不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突变的青少年家庭成员，有高危ER的心电图特征（高耸J波，ST段水平/下斜型压低）的患者可考虑行ICD植入；
Ⅲ类推荐 ：孤立ER表现的无症状者不需ICD。
6 进行性心脏传导疾病（PCCD）
6.1 诊断
心脏结构正常，无骨骼肌肉疾病年龄＞50岁的年轻患者，如发生原因不明的心脏进行性传导障碍，尤其在有进行性心脏传导疾病家族史，即可诊断PCCD。
6.2 风险评估
一度AVB伴双束支传导阻滞和高度AVB的患者猝死风险增高；AVB患者若发生晕厥，猝死可能性往往比较大。
6.3 治疗：
I类推荐 ：出现a. 间歇性或持续性Ⅲ度或高度AVB，或b. 有症状的莫氏Ⅰ或Ⅱ型Ⅱ度AVB的患者应行起搏器植入；
Ⅱa类推荐 ：（1）双束支阻滞伴或不伴Ⅰ度AVB的患者建议行起搏器植入； （2）携带核纤层蛋白（ LMNA）基因突变，有左心室功能障碍和/或非持续性VT的成年患者建议行ICD植入。
7 原因不明性心脏骤停：特发性室颤（IVF）
7.1 诊断：
临床评估中排除已知的心脏、呼吸、代谢和毒理学病因，有记录到VF发作心电图的心脏骤停幸存者即可诊断为IVF。
7.2 风险评估：
Ⅱa类推荐 ：基因检测可有效评估临床表现疑似IVF的患者和/或其家族成员；
Ⅲ类推荐 ：经临床评估，无遗传性致心律失常性疾病者，无需大范围的筛查IVF。
7.3 家族成员的评估：
I类推荐 ：（1）所有IVF死者的一级亲属接受静息心电图、运动负荷试验和超声心动图检查，对有心悸、心律失常或晕厥的一级亲属应优先进行； （2）IVF死者家族中较年轻成员应进行随访，如家族成员中无论何时出现SUDS或SUDI事件均应进行随访；
IIa类推荐 ：建议动态心电图和信号平均心电图，心脏核磁共振（MRI）和Ⅰc类抗心律失常药物激发试验用于IVF死者一级亲属的评估；
IIb类推荐 ：可考虑通过肾上腺素激发试验评估IVF死者的一级亲属。
7.4 治疗：
Ⅰ类推荐 ：诊断为IVF的患者应置入ICD；
IIb类推荐 ：（1）IVF死亡者的一级亲属发生原因不明的晕厥且存在无法辨别的表型，经仔细评估后可考虑置入ICD； （2）奎尼丁可考虑用于ICD辅助治疗或用于ICD禁忌或拒绝ICD治疗的患者； （3）对有单形性PVB表现的IVF患者，作为ICD辅助治疗或用于ICD禁忌或拒绝ICD治疗的患者，可考虑进行蒲肯野电位消融。
8 原因不明的心源性猝死:原因不明的猝死综合征（SUDS）和原因不明的新生儿猝死（SUDI）
8.1 SUDS
8.1.1 诊断：
1岁以上发生不明原因猝死的患者可诊断为SUDS；病理和毒理学检查阴性的原因不明的猝死综合征可诊断为“心律失常性猝死综合征（SADS）”.
8.1.2 风险评估：
Ⅰ类推荐 ：（1）应收集所有SUDS者相关个人/家族史和环境资料； （2）对所有诊断SUDS者行心脏病理学检查，排除结构性心脏病； （3）收集所有SUDS死者的血液和/或适当的组织，行分子解剖/尸检后基因检测。
Ⅱa类推荐 ：分子解剖/尸检后基因检测有助于明确心律失常综合征诊断。
8.1.3 干预及治疗：
Ⅰ类推荐 ：（1）对携带猝死高危致病基因突变的SUDS死者的一级亲属行致病基因筛查； （2）对所有SUDS死者的一级亲属行右心室高位导联心电图记录，运动负荷试验和超声心动图检查；携带致病基因或有心悸、心律失常或晕厥史的SUDS死者家属应优先评估； （3）对SUDS死者家族成员中随着年龄增长有可能出现症状和/或体征者的年轻成员，和随时可能出现SUDS或SUDI事件的所有家族成员进行密切的随访；
Ⅱa类推荐 ：可通过门诊和信号平均心电图、心脏MRI和Ⅰc类抗心律失常药物激发试验评估SUDS死者的一级亲属；
Ⅱb类推荐 ：SUDS死者的一级亲属可考虑肾上腺素激发试验进行评估。
8.2 SUDI
8.2.1 诊断：
1岁以内发生的不明原因猝死，病理和毒理学检查阴性可诊断为SUDI。
8.2.2 风险评估：
I类推荐 ：（1）应收集所有SUDI个人/家族史和环境资料； （2）应收集所有SUDI死者的血液和/或适当的组织，行分子解剖检测；
IIa类推荐 ：基于分子解剖/尸检后基因检测诊断的心律失常综合征有助于SUDI死者的评估；
IIb类推荐 ：对尸检诊断的SUDI者应考虑行心脏病理检查，以除结构性心脏病。
8.2.3 干预与治疗：
Ⅰ类推荐 ：对携带猝死高危致病基因突变的SUDI死者的一级亲属应行致病基因筛查；
Ⅱa类推荐 ：（1）对有遗传性心脏病或其他SUDS或SUDI家族史的死者一级亲属行静息心电图、运动负荷试验和其他相关检查； （2）对有心律失常或晕厥既往史的一级亲属优先检查； （3）对有遗传性心脏病或其他SUDS或SUDI家族史的死者家族成员中暂无症状和/或体征的年轻成员和随时出现SUDS或SUDI事件发生的所有家族成员密切随访；
Ⅱb类推荐 ：对SUDI死者的一级亲属可行静息心电图和运动负荷试验。
9 遗传性心律失常诊所
共识指出，应建立专科诊所从而规范诊断和治疗，对于临床上确定或者怀疑遗传性心律失常疾病为病因的SCD（SUDS或SUDI）患者或幸存者及其直系亲属，必须在专业临床中心接受评估，这些临床中心应配备有接受过遗传性心律失常疾病专科培训的医务人员。
欧洲的法律已明确规定遗传性心律失常疾病的诊治必须有遗传咨询的专业人士参与，目前美国没有强制执行这一条例。诊所的专业人员包括专科护士、专科医生、遗传学顾问、心理医生等，对患者病历资料的收集、治疗方案的决策、遗传咨询、心理咨询等提供系统服务。相关学科专家的加入将提高诊疗的质量、患者的满意度以及诊断性检查和治疗干预措施的合理使用。
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