众所周知，高血压是一项全球范围的重大公共健康问题。血压控制不佳，会导致心脑血管事件的发生及死亡。2002年世界卫生组织全球健康报告表明，62％的脑血管死亡与49％的心血管死亡是由于血压控制不良[1]。因此，有效控制血压能够减少心脑血管事件的发生。
一、国际高血压指南回顾
为有效控制血压，提高高血压患者的治疗水平，全球各个国家和地区均推出不同版本的高血压指南。欧洲第一部《ESH/ESC高血压指南》于2003年公布[2]，第二部于2007年公布[3],第三部则于2013年公布[4]。与此同时，《中国高血压指南》、《英国高血压指南》、《日本高血压指南》等也在各国分别公布并及时更新，此外与高血压相关的学科，如糖尿病和肾脏病等相关学术组织也推出并更新与血压相关的指南或共识。
2013年11月15日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国疾病预防与控制中心（CDC）共同制定的《有效控制高血压的科学建议》正式公布[5]。2013年12月17日，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）共同公布了《美国社区高血压管理临床实践指南》，侧重于社区高血压的管理，同时也关注心血管危险因素[6]。而2013年《ESH/ESC高血压指南》则强调总体心血管风险是治疗决策的基础[4]。2013年12月18日，《美国医学会杂志》（JAMA ）在线发表了JNC 8专家组成员撰写的《2014成人高血压管理指南》[7]。JNC 8聚焦3项高血压管理的核心问题——血压管理，围绕起始降压阈值与降压目标值以及药物差异这三个问题进行解答。去年以来这些指南的颁布，对欧美医学界在血压的管理方面提出了很多新的思考和问题。
纵观欧美高血压指南，美国指南更侧重于血压本身的管理，强调回归血压本身，基于种族、年龄、血压水平、糖尿病和CKD等伴发情况决定治疗策略。在临床上，不仅关注血压本身的管理问题，也关注心血管风险因素。而欧洲高血压指南更侧重于临床总体心血管风险，建议根据初始的总体心血管风险决定治疗策略。因此，欧洲和美国不同的高血压指南之间侧重点均有差别，差别来源于所引用循证医学证据的不同。
二、我国高血压管理的特点
在众多指南的背景下，中国应如何实施血压管理？我们应当从中国的实际出发，基于我国高血压人群的特点，参考2010版《中国高血压防治指南》[8]。我国高血压人群具有以下特点：高钠、高同型半胱氨酸、有近40％～50％的患者合并脂质及糖代谢的紊乱等高危险因素、而且卒中高发。基于以上特点，我国的临床研究也纳入了适应中国高血压特点的人群。这些试验包括Syst-China、STONE、FEVER、PATS等，在这些研究的基础上从而制定出中国高血压指南，该指南更契合我国高血压管理临床实践的需求。2010版《中国高血压防治指南》强调以总体风险为导向决定治疗策略，其理念与2013《ESH/ESC高血压指南》[4]更相近。我国高血压管理临床实践，应结合最新循证医学证据，从我国高血压人群的特点出发，重视高血压危险因素的管理。
美国Framingham研究显示，高血压合并危险因素的患者超过80％[9]。2009年CONSIDER研究显示[10]，中国高血压合并危险因素的患者近98％。而多个危险因素并存，则会导致器官病情加重。相关研究显示，心肌梗死患者如伴高血压等多种危险因素，心血管事件风险再发会成倍增加，高达40倍。因此，我国高血压患者境况更危险。治疗时，需进行综合风险评估，综合风险管理。
三、北美经验：减少心血管危险因素，有效降低心血管风险
加拿大开展高血压教育CHEP项目提出：1. 对所有就诊于医院的加拿大成人进行血压测量；2. 理想的BP治疗需要全面评估心血管危险；3. 同时家庭自测血压是自我监测和自我管理的重要工具。CHEP项目使加拿大高血压治疗水平显著提高。从上世纪90年代初期开始教育，目前高血压治疗控制率从原来63％提高到82％，与之前相比，控制率从13％提高66％。此项目是由国家层面进行管理，结合团体、社会、企业共同参与，全面提高了社会整体血压控制水平。
美国流行病学调查发现[11]，1971～2004年，美国人群心血管病主要危险因素水平明显下降，与之相应的是心血管风险的降低。从1980到2000年，在美国无论男性还是女性，冠心病死亡明显下降44%。这种获益来自一级预防，即高血压、高血糖、高血脂均得到了有效的控制。这给我国心血管疾病的防治提出思考，高血压患者应早期治疗，对合并症、危险因素进行早期筛查，减少冠心病事件的发生。
美国AHA与ACC等学会更强调整体管理。大力宣传及提倡患者家庭自测血压，这一点我国目前做得不够。应建议每个有条件的患者都应进行家庭血压监测与风险评估，并配合医师进行有效管理。因此，对于高血压患者，不仅存在治疗的问题，更重要的是血压的管理问题。
四、全面管理高血压患者心血管危险因素势在必行
高血压与血管风险、代谢风险紧密相关，老龄化、吸烟、血压增高，LDL-C水平异常，糖代谢异常，将进一步导致血压持续增高，加重动脉硬化的发生、发展，最后导致严重心血管事件发生。因此，重视血压相关代谢性心血管风险，进行指导性治疗非常重要。2003年欧洲高血压指南提出高血压诊断时应综合评估患者的心血管风险[2]；2007年欧洲高血压指南提出应量化心血管风险，决定药物治疗并评估治疗的效果[3]；2013年欧洲高血压指南建议根据初始的整体心血管风险决定治疗策略[4]。2010版《中国高血压防治指南》同样强调心血管风险在高血压治疗中的重要性。基于此，我们探索适合临床推广的中国高血压患者的风险管理模式。2013年，在卫生部医药卫生科技教育研究发展中心的框架下，在心血管及高血压专家的主持下，由诺华制药公司支持的“中国高血压（患者）心血管危险管理工程”正式立项，项目旨在创立高血压风险管理平台，在门诊中建立创新的高血压风险全面管理模型以促进临床中对高血压风险的管理。
整体地看，项目将建立两个高血压风险全面管理模型：一是血压控制达标模型，这是降压治疗策略的核心，心脑血管获益的根本途径，是评估药物治疗的“硬指标”；二是风险管理模型，可干预可逆性心血管风险因素、靶器官损伤和合并疾病，是降低心血管危险的“软指标”。两个模型全面吻合将达到全面的心血管管理。该项目利用患者门诊候诊时间，指导患者自助、规范、全面、智能筛查心血管危险因素，评估心血管风险；帮助医师高效、规范、全面、直观了解患者个体的血压及相关风险因素状况，优化个体化诊疗与管理的方案；在临床中建立更全面的高血压患者心血管危险管理模式。项目旨在建立高血压患者心血管危险管理平台，风险早干预、管理程序化；在临床中建立高血压患者心血管风险分层体系并开启患者个性化管理。
目前，中国高血压（患者）心血管风险管理工程医院管理系统正逐步建立。候诊患者将在护士的指导下通过风险管理一体机进行筛查，风险筛查一体机可对心血管风险进行提示，再由医师分析最后制定管理方案。通过该管理系统，医师、护士和患者紧密连接在一起，根据风险管理模型的提示有效管理患者。
五、小 结
我国高血压患者群体庞大，对我国民众的健康危害及经济负担极大。目前，我国高血压整体控制水平已有很大改进，但总体而言我国高血压患者知晓率、治疗率、治疗达标率均较低。高血压与心血管风险紧密相关，因此，合理有效地控制高血压危险因素，对高血压患者进行管理，对高血压以及相关并发症的防控具有重要意义。
参 考 文 献
[1] World Health Organization. The world health report 2002: reducing risks, promoting healthy life[M]. World Health Organization, 2002.
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[4] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2013, 31(7): 1281-1357.
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[7] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA.2014 5;311(5):507-520.
[8] 刘力生. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8):701-708.
[9] Kannel W B. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension[J]. Journal of human hypertension, 2000, 14(2):83-90.
[10] 李红娟, 刘军, 郭翔宇, 等. 中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状——CONSIDER 研究[C]//第十三次全国心血管病学术会议论文集.2011.
[11] Ford E S, Li C, Zhao G, et al. Trends in the prevalence of low risk factor burden for cardiovascular disease among United States adults[J].Circulation, 2009, 120(13): 1181-1188.
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