轻、中、重度ARDS患者床旁选择PEEP的方法

文章来自：Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, et al. Crit Care Med, 2014, 42(2):252-64.

中文摘要：

研究目的：PEEP通过维持呼气末塌陷肺泡于开放状态而发挥其效应，因此，高水平PEEP应限制应用于那些肺可复张性高的患者。本研究的目的是，探索何种床旁方法设置的PEEP水平与肺可复张性的相关性更好。

研究设计：于2008-2011年进行的前瞻性研究。

研究地点：两家教学医院（意大利和德国）

研究对象：共51名ARDS患者。

研究干预：在气道压力为5cmH2O和45cmH2O的肺静态条件下，于吸气末/呼气末暂停时进行肺CT扫描以评估肺的可复张性。为了选择个体化的PEEP水平，我们依据以下指标进行床旁设置：呼吸力学指标（ExPress研究[1]、应力指数[2]），食道压力[3]和氧合水平（依据肺开放通气研究中的高PEEP选择表格[4]）。

测量和主要结果：所有ARDS患者在研究中被分为轻、中、重组。根据ExPress研究、应力指数和食道压力选择的PEEP水平与肺的可复张性无明显的相关性，而根据肺开放通气方法选择的PEEP水平与肺的可复张性存在较弱的相关性（r = 0.29; p < 0.0001）。当ARDS患者依据Berlin标准分组后发现，只有依据肺开放性通气方法选择的PEEP水平在轻、中度患者中低于重度患者（8 ± 2 及 11 ± 3 cm H2O vs 15 ± 3 cm H2O; p < 0.05），而根据ExPress研究、应力指数及食道压力选择的PEEP水平则在轻、中、重度患者中无差异。另外，除了根据呼吸力学设定PEEP的两种方法（ExPress和应力指数）间存在相关性，其余几种方法间均无相关性。

结论：根据呼吸力学或绝对食道压力选择的PEEP水平与肺的可复张性无相关性，PEEP水平在轻、中、重度ARDS患者中相似。而依据氧合水平选择的PEEP与肺的可复张性相关，PEEP水平在轻、中、重度ARDS患者中逐渐升高。

中文摘要的参考文献：
1. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al; Expiratory Pressure (Express) Study Group: Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:646–655
2. Grasso S, Terragni P, Mascia L, et al: Airway pressure-time curve profile (stress index) detects tidal recruitment/hyperinflation in experimental acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32:1018–1027
3. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al: Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359:2095–2104
4. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al; Lung Open Ventilation Study Investigators: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:637–645

 
英文摘要：

Bedside selection of positive end-expiratory pressure in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome*

Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, Caspani ML, Marino A, Gallazzi E, Caironi P, Lazzerini M, Moerer O, Quintel M, Gattinoni L.

 

OBJECTIVE: Positive end-expiratory pressure exerts its effects keeping open at end-expiration previously collapsed areas of the lung; consequently, higher positive end-expiratory pressure should be limited to patients with high recruit ability. We aimed to determine which bedside method would provide positive end-expiratory pressure better related to lung recruitability.

DESIGN: Prospective study performed between 2008 and 2011.

SETTING: Two university hospitals (Italy and Germany).

PATIENTS: Fifty-one patients with acute respiratory distress syndrome.

INTERVENTIONS: Whole lung CT scans were taken in static conditions at 5 and 45 cm H2O during an end-expiratory/end-inspiratory pause to measure lung recruitability. To select individual positive end-expiratory pressure, we applied bedside methods based on lung mechanics (ExPress, stress index), esophageal pressure, and oxygenation (higher positive end-expiratory pressure table of lung open ventilation study).

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Patients were classified in mild, moderate and severe acute respiratory distress syndrome. Positive end-expiratory pressure levels selected by the ExPress, stress index, and absolute esophageal pressures methods were unrelated with lung recruitability, whereas positive end-expiratory pressure levels selected by the lung open ventilation method showed a weak relationship with lung recruitability (r = 0.29; p < 0.0001). When patients were classified according to the acute respiratory distress syndrome Berlin definition, the lung open ventilation method was the only one which gave lower positive end-expiratory pressure levels in mild and moderate acute respiratory distress syndrome compared with severe acute respiratory distress syndrome (8 ± 2 , 11 ± 3 cm H2O vs 15 ± 3 cm H2O; p < 0.05), whereas ExPress, stress index, and esophageal pressure methods gave similar positive end-expiratory pressure values in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome. The positive end-expiratory pressure selected by the different methods were unrelated to each other with the exception of the two methods based on lung mechanics (ExPress and stress index).

CONCLUSIONS: Bedside positive end-expiratory pressure selection methods based on lung mechanics or absolute esophageal pressures provide positive end-expiratory pressure levels unrelated to lung recruitability and similar in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome, whereas the oxygenation-based method provided positive end-expiratory pressure levels related with lung recruitability progressively increasing from mild to moderate and severe acute respiratory distress syndrome.

 

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