心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一，血栓栓塞事件是致残、致死的主要原因, 卒中最为常见。心房颤动是卒中的强独立危险因素，《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》明确指出，若无禁忌证，CHADS2评分≥1分的心房颤动患者，卒中风险高，应积极进行抗凝治疗。AHA/ESC房颤指南推荐存在1项以上危险因素患者偏向使用华法林。
然而，目前国内心房颤动患者接受抗凝治疗的比率很低。2011年ESC公布的一项对全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况的调查显示，欧美等地区该类患者口服抗凝剂的比例为40％～70％，而中国更低仅10％。这不但低于欧美国家，也低于印度等发展中国家的治疗水平。临床医生对血栓栓塞并发症危害性的认识不足以及对华法林出血风险的过度担忧可能是导致上述现状的主要原因。考虑到大出血特别是颅内出血的严重后果,我们有必要仔细评估卒中和出血风险,以更好加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的安全管理。
一 抗凝前管理
决定抗凝前我们需仔细评估卒中和出血风险, 根据2012年ESC房颤治疗指南，多数CHA2DS2-VASc评分大于1分的房颤病人，可以从抗凝中获益[1]。对所有需要抗凝的房颤人群进行抗凝治疗前都需进行出血风险评估。Pisters等提出的HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案,可考虑作为评估出血风险，主要为高血压, 肝肾功能损害,卒中,出血史,INR 波动,年龄大于65岁,药物(如联用抗血小板药物或非甾体抗炎药或嗜酒)，有助于评价房颤患者抗凝出血风险,评分0-2分属于出血低危, 评分〉=3分出血高风险患者如抗凝，需谨慎并定期检查 [2]。HAS-BLED 3 分并不意味着是抗凝治疗的禁忌，其意义更在于纠正一些可逆的危险因素，降低抗凝治疗的出血风险。
二 抗凝中管理
华法林能明显降低卒中或栓塞危险，但存在众多食物相互作用，治疗窗窄，并且一旦剂量过大，可引起致命性出血。一旦房颤抗凝开始，密切监测INR尽可能保持稳定；在围手术期特别如起搏器或埋藏式心律转复除颤器，根据2012年ESC指南建议（1）非瓣膜性房颤患者植入起搏器或ICD可暂停抗凝，卒中高危患者应该以肝素过渡，手术应该由经验丰富者进行，保证囊袋区充分止血。房颤合并冠心病患者，（1）稳定性冠心病，考虑华法林单用；发生急性冠脉综合症，短期联用抗凝与双联抗血小板药物，但须密切观察出血情况，病情稳定单用华法林。（2）HAS-BLED评分〉=3分出血高风险患者应尽可能选择金属裸支架，择期血管成型术患者术后1月予抗凝与双联抗血小板药物，后单用华法林; 急性冠脉综合症急诊血管成型术术后三联用药同上，2-12个月联用华法林和阿司匹林或氯比格雷。
三 出血并发症的管理
围手术期或者长期治疗时，选用恰当的策略预防出血的发生，对病人定期诊察中，定期进行出血风险评估，治疗可以纠正的出血危险因素。如果发生严重出血，首先要逆转抗凝药的抗凝作用；但停用抗凝药存在血栓栓塞的风险，对瓣膜置换术后以及其他高危卒中风险的房颤患者，目前尚无最佳处理策略。拮抗华法林抗凝作用的最直接方法就是应用维生素K1。2003年ACC华法林应用指南[3]中对抗凝过度的处理建议如下：（1）INR＜5.0，无明显出血，华法林减量或停服一次，并小剂量开始应用，至达到目标范围；（2）INR在5.0～9.0之间，无出血及高危出血倾向，停用华法林l～2次，INR降到目标范围后小量开始使用；出血危险性高，可停用华法林一次并口服维生素K1（1～2.5mg）（3）急诊手术和拔牙时需快速降低INR，可口服维生素K1，2～5mg，INR在24小时内降低；（4）INR＞9但临床上无明显出血，可口服维生素K1，3～5mg，INR在24～48小时内降低，可重复使用；（5）有严重出血或华法林过量（INR＞20），根据情况应用维生素K1，10mg缓慢静脉推注，新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静脉输注，每12小时可重复给予维生素K1. ACCP-9建议[4]，INR在4.5～10之间时，应停用华法林，INR降到目标范围后从小量开始使用；INR＞10则应口服维生素K1；若出现严重出血，用凝血酶原复合物替代治疗，缓慢静注维生素K1 5～10 mg。
四 新型抗凝药物的出血管理
新型口服抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂-达比加群凝血因子Xa抑制剂如利伐沙班和阿哌沙班等相对于华法林的安全性和有效性已经分别净各自的3期研究证实[6] [7, 8]。 。新型口服抗凝药虽然较华法林显著降低了致命性出血以及颅内出血，但仍然存在一定的出血事件，包括大出血。在新型口服抗凝药应用逐渐增多的情况下，应对可能的出血事件也是必须的。这类抗凝药主要的缺陷包括没有临床常用的抗凝监测指标（APTT和PT分别对达比加群酯和立伐沙班抗凝强度有一定的提示作用）和缺乏有效的拮抗剂。所有的新型口服抗凝药半衰期相对短，这就给出血并发症的处理及介入或外科术中抗凝带来了方便。如果应用新型口服抗凝药发生了出血，除了停药以外时间是最好的拮抗剂。与华法林相关出血采取的措施类似，除了维生素K之外的物理止血和液体支持治疗以及补充血液成分均适用。
总之，房颤的抗凝治疗需要平衡获益（卒中率减少）与风险（出血增加），遵循指南在抗凝治疗前认真评估出血风险、选择合理的抗凝方案、定期随访；对于已经发生出血的患者，应积极的对症处理将出血造成的危害降至最小，并针对病因及时处理。
联系客服
