IAS与AHA指南之学术争鸣

　　2013年末，美国ACC/AHA颁布的《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之血胆固醇治疗指南》，掀起了国内外学术界轩然大波。而早在今年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）颁布了《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》

　　2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）更新了对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》，旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。我国首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授受邀作为编写小组成员，参与了建议书的制定。为方便广大临床医师阅读学习，2013年10月13日，《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》中文版正式发布。在新闻发布会上，北京大学人民医院胡大一教授，首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授、中国人民解放军总医院叶平教授在发布会上对《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》进行了深入解读。

　　在《国际动脉粥样硬化学会立场报告：全球血脂异常诊疗建议》整个制订过程中，Scott M. Grundy教授是专家委员会的灵魂人物。由于美国ATPⅣ指南未能及时制订和出台。Grundy教授作为国际动脉粥样硬化协会的原主席，有感于血脂领域急需最新的指导标准，于是以90岁的高龄身体力行发起并实施这个建议的制订，这种精神非常值得赞扬。

　　Grundy教授提出，新的建议应与以往的指南有所不同，不能只针对美国人群的血脂异常情况，还应同时兼顾欧洲甚至全球各个国家与地区，为全世界的血脂异常治疗做出合理的建议。在制订的过程中，关于建议书的形式，专家委员会的成员间也进行了多次的讨论。最终决定不完全参照旧的指南，用更新的方式来进行表达。

　　首先，不同于以往的指南，新的建议书在形式上做了很大创新。旧的指南往往为标准模式，指导医生如何按照既定的程序给予患者治疗。而新的建议书更像一本建言，意图帮助临床医生做出合理的临床决策，而非完全取代临床医生的决策。这个变化是一个非常重大的突破和创新。

　　其次，新建议书给不同国家和地区的治疗决策留下了足够的调整空间。新的建议书详细给出了各种临床研究、流行病学研究、基础研究的数据和结果，甚至包括临床积累的经验，以及目前领域内普遍认可的目标值，意图给全球各个地区的医师用作参考，使不同地区的医师能够在获取足够和完整的信息后，因地制宜地做出判断和决策。

　　第三，以往的指南都以Framingham评分作为危险评估工具，而新的建议书提出用长期风险取代Framingham评分。这是一个需要很大勇气、革新性的重大突破。原因在于，现在的评价工具对老年人更为适合，年轻人的评分往往较低。但事实上，年轻人也需要积极地进行心血管疾病的预防。因此，目前Framingham评分更多是帮我们找到起始用药的时间点，却不能对人群进行长期风险评估，从而预防降低心血管病的发生。新的建议书提出，长期风险评估可以为我们解决这个问题提供方向。我们期待能为各个人群，特别是年轻人的预防提供更好的评估。值得高兴的是，在多位国内专家的努力下，根据中国数据所设计的，适合中国国情的长期风险评估工具已经基本完成。我们有理由相信，适合我国的长期风险评估工具，将对我国未来的心血管防治工作有很大帮助。

　　另外，新的建议书对非高密度脂蛋白给予了足够的关注。其实关于非高密度脂蛋白对血脂异常的影响已经有一些证据，但目前证据仍然不够充分。比如有些患者的总胆固醇高，可能是甘油三酯非常高，低密度脂蛋白不高，而极低密度脂蛋白高。在这种情况下仅观察LDL-C水平容易被误导而做出错误判断。非高密度脂蛋白的问题在临床诊断上具有一定的意义，但是何时人们才能获得充分的临床研究证据，恐怕还需要更多的研究。新的建议书中比以往更多的关注了非高密度脂蛋白，其目的在于提醒医师可以在这个问题上进行进一步的判断。

　　总而言之，新的建议书提出了许多新的观点，无论是内容还是形式上都有了很大的突破。以往旧的指南可能存在着明显缺陷的部分和观点，在新的建议书中都予以体现并指引出方向。