STEMI发病率近年呈上升趋势，对于无法PCI的患者宜根据病情合理选择外科治疗的时机及方式。在手术时机选择方面，应权衡内科治疗的效果和外科治疗的风险，在恰当时机进行手术，降低患者死亡率。在手术方式方面，应全面持续评估患者状态，根据病情变化选择合适的手术方式。
病史摘要
我们先看一个病例。患者，女性，73岁。因“活动后胸痛3月余，加重9小时”于2013年1月6日4时15分入院。患者近3个月活动后感心前区刺痛，程度较轻，持续1～2分钟，休息后可缓解，当时患者未注意。2013年1月2日至3日入睡时均感胸痛不适，需要含服硝酸甘油方可缓解。2013年1月5日19时患者开始出现胸痛，程度较重，持续不能缓解，伴有面色苍白，出冷汗，遂到我院急诊检查。急诊查肌钙蛋白（TropI）0.57 ng/ml，CK 145 IU/L，予硝酸甘油扩冠等治疗后，患者胸痛症状明显缓解。急诊给予溶栓治疗，但2013年1月6日2时50分再次复查肌钙蛋白9.87 ng/ml，CK 548 IU/L，心电图无明显ST-T下降，考虑溶栓效果不佳。为进一步治疗，患者收入我院心内科。
诊疗过程
患者收住我院心内科后完善各项检查，2013年1月7日复测肌钙蛋白30.87 ng/ml，B型钠尿肽（BNP）292.00 pg/ml。血常规：白细胞计数11.63×109/L，红细胞计数3.82×1012/L，血红蛋白118 g/L，嗜中性细胞 83.4％，血小板计数223×109/L。心电图提示V2导联ST段抬高，V1～V6导联T波低平（图1）。
患者在心内科期间给予抗血小板聚集（阿司匹林、泰嘉），抗凝（速碧林），扩冠（硝酸甘油），减轻心脏负荷（倍他乐克），抑制心肌重构（洛丁新），调脂稳定斑块（立普妥），降糖（拜糖平、诺和灵30R）等治疗。于2013年1月8日在局麻下行冠脉造影术，结果显示：左主干前三叉真性分叉病变（1.1.1，95％，9 0％，95％）；前降支管壁不规则，中段心肌桥，收缩期压迫血管85％，向前血流TIMI 3级；回旋支中段弥漫性病变狭窄85％～90％，可见回旋支侧支循环到右冠脉远段；右冠脉开口近段弥漫性病变狭窄80％，中段次全闭塞，血流TIMI1级（图2）。心内科无法进行PCI血管重建，为手术治疗于2013年1月9日转入仁济医院心血管外科。
患者转入心血管外科后，停用氯吡格雷及阿司匹林，予以速碧林0.4 ml皮下注射每12小时一次，硝酸甘油持续微泵。完善各项术前准备。患者床边心脏彩超提示：心脏各房室大小正常，室间隔及左室壁厚度正常，室间隔近心尖部、左室下壁及后壁运动减弱，LVEF 51％。二尖瓣少到中量返流。2013年1月10日肌钙蛋白（TNI）检验报告：肌钙蛋白（TropI）5.81 ng/ml。B型钠尿肽测定检验报告：B型钠尿肽619.00 pg/ml。
1月15日凌晨4时患者出现强持续绞痛难以缓解，转入CICU监护，4时20分患者心率57次／分，血压75/40 mm Hg，SPO290％，呼吸急促，两肺底可闻及湿啰音，末梢湿冷。留置股动脉测压，经深静脉微泵多巴胺，患者病情无改善。动脉血气提示：pH 7.21，PCO2 52 mm Hg，PO2 34 mm Hg，LAC 7.5 mmol/L。考虑患者急性心梗后出现急性左心衰竭，予以气管插管行呼吸机辅助呼吸、主动脉内球囊反搏，患者生命体征逐渐平稳。
再次床边心脏彩超提示：心脏各房室大小正常，室间隔及左室壁厚度正常，室间隔近心尖部、左室下壁及后壁运动减弱，LVEF 41％。二尖瓣中量返流。2013年1月16日复查肌钙蛋白（TNI）检验报告：肌钙蛋白（TropI）17.29 ng/ml。2013年1月20日患者顺利脱离呼吸机，鼻导管给氧。2013年1月31日患者肌钙蛋白下降至0.04 ng/ml。复查床边心脏彩超提示：心脏各房室大小正常，室间隔及左室壁厚度正常，室间隔近心尖部、左室下壁及后壁运动减弱，LVEF 41％。二尖瓣少量返流。
2013年2月1日患者带IABP辅助在气静全麻下行不停跳冠脉搭桥术。术中共搭桥3支：LIMA-LAD、AO（SV）-PDA、AO（SV）-OM-LCX。术后食道超声示：二尖瓣及三尖瓣轻微返流，LVEF 48％。手术顺利。术后患者循环稳定，2013年2月5日顺利撤除IABP。2013年2月19日拆线出院，出院时无胸闷胸痛，日常活动不受限制。
病例小结
患者为典型ST－T抬高型急性心梗治疗过程。本例患者，73岁女性，同时有左主干及多支严重狭窄，在内科治疗期间出现急性左心衰，给予辅助循环治疗后好转。其后接受冠脉搭桥手术，手术后恢复顺利。患者经冠脉造影提示：冠状动脉左主干或多支严重狭窄，根据治疗指南，首选冠状动脉搭桥术。但由于患者发病至入心外科已超过6小时，频发心绞痛，伴有循环波动，进行急诊搭桥有较大风险。经过完善内科治疗调整后，患者状态逐渐平稳，最终手术治疗。
术后讨论
根据中华医学会心血管病分会制定的2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]，STEMI的主要危险因素包括高龄、女性、Killip分级Ⅱ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压＜100 mm Hg、心率＞100次／分、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等。本例为典型的高危STEMI患者。
STEMI治疗包括内科一般治疗、溶栓治疗、PCI治疗、外科CABG治疗等。内科一般治疗包括扩张冠脉、稳定斑块、抗血小板聚集、改善心室重构等[1,2]。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点。在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开
通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。
本例中，患者收住急诊明确诊断后即进行溶栓治疗，此时距离发病约6 h。患者溶栓治疗无效后进行冠脉造影，冠脉造影显示冠状动脉左主干或多支严重狭窄。考虑患者冠脉病变严重，无法进行PCI，故选择冠脉搭桥治疗。指南中指出，对少数STEMI合并心源性休克不适宜行PCI者，急诊CABG可降低病死率。对于合并机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）尤其需要选择外科手术治疗。
本例患者治疗过程中，有两点值得讨论。其一，是关于患者二尖瓣关闭不全的处理。本例患者在急性左心衰过程中出现中度二尖瓣关闭不全。此类二尖瓣关闭不全通常发生于急性STEMI后2～7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。大多数情况下，急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。乳头肌断裂典型表现为血液动力学突然恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，但左心房压急剧增高可使杂音较轻，X线胸片示肺淤血或肺水肿。乳头肌断裂致急性二尖瓣反流，需尽早手术治疗；合并心源性休克和肺水肿时，应急诊手术。冠状动脉造影和CABG前，需插置IABP。乳头肌断裂需行瓣膜置换术，仅少数选择性患者可作修补手术治疗。本例患者在急性左心衰期间出现中度二尖瓣关闭不全，在给与心肌营养、改善心功能、利尿等治疗后，二尖瓣关闭不全转为轻度，考虑二尖瓣关闭不全是乳头肌缺血引起，并非乳头肌断裂。
其二，PCI失败后外科治疗的时机。2010年指南中，PCI失败后急诊行冠状动脉搭桥术分类如下：
Ⅰ类：存在进行性发展的心绞痛、危及重要心脏区域的梗塞、血流动力学不稳定同时还存在无凝血功能障碍和无正中开胸手术史；
Ⅱa类：重要部位介入治疗意外的补救、血流动力学不稳定且有凝血功能障碍和无正中开胸手术史；Ⅱb类：血流动力学不
稳定且有正中开胸手术史；
Ⅲ类（有害）：PCI失败后，无明显心肌缺血或危及重要区域的梗塞不应急诊搭桥、靶血管条件差或区域无复流不应急诊搭桥[3]。
本例患者入心外科时无明显心绞痛，血流动力学稳定，肌钙蛋白高，无急诊搭桥指征，因此行内科治疗，待肌钙蛋白正常后择期手术。内科治疗期间患者病情加重并出现严重左心衰。使用IABP后患者循环稳定，心肌供血改善，2周后肌钙蛋白基本恢复正常，此后顺利进行不停跳冠状动脉搭桥术。
小 结
STEMI发病率近年呈上升趋势，对于无法PCI的患者宜根据病情合理选择外科治疗的时机及方式。在手术时机选择方面，应权衡内科治疗的效果和外科治疗的风险，在恰当时机进行手术，降低患者死亡率。在手术方式方面，应全面持续评估患者状态，根据病情变化选择合适的手术方式。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病分会。中华心血管病杂志编辑委员会。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。中华心血管病杂
志。2010，38（8）：675-687
[2] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF／AHA Guideline for the management of ST-Elevation myocardial infarction: Executive Summary: A report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013,127: 529-555
[3] Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al．2011 ACCF／AHA guideline for coronary artery by pass graft surgery：a report of the American College of Cardiology Foundation／／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011, 124: e652-735
观点争鸣
哈尔滨医科大学附属第一医院心内科李为民教授认为：从患者入院心电图上看，ST段抬高并不明显，但其胸痛症状典型且心肌酶学升高，符合非ST段抬高型心肌梗死。患者冠状动脉造影结果显示为多支血管病变，罪犯血管为右冠状动脉，应首选介入治疗，不建议转入心外科行搭桥手术。对于此类患者，目前指南推荐：在无血流动力学障碍前提下，急诊PCI仅干预罪犯血管，非罪犯血管应择期处理。本例患者非罪犯血管为左主干前分叉病变，患者病情稳定后可行择期PCI，亦可考虑微创搭桥手术，实现内外科联合治疗，即杂交手术（Hybrid）。
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