作者：木小一
审校：史旭波 北京同仁医院心血管疾病诊疗中心
来源：医学界心血管频道
血脂异常是动脉粥样硬化的独立危险因素，他汀通过降低胆固醇减少动脉粥样硬化血栓事
件，但冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者仍有近40%未接受他汀治疗，脑血管疾病（CVD）患者则高达60%。
对于老年人，血脂水平是否并不高，老年人用他汀治疗的获益是否与中年人不同，是否老年人他汀应用后的不良反应比较高呢。以下数据可以给我们答案。
老年人是否要他汀治疗？
研究表明，随着年龄增长，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平也逐渐升高，因此老年人也需要他汀治疗，下面我们看看他汀治疗疗效的研究。
一项包含9个研究、纳入19569例65-82岁冠心病患者的荟萃分析显示，他汀治疗后心血管事件风险降低22%-30%。全因死亡下降22%，冠心病死亡下降30%，非致死性心梗下降26%，血运重建下降30%。说明老年人服用他汀也有很大获益。
另一个包含14项随机对照研究、纳入90056例患者的荟萃分析将人群分为≤65岁和＞65岁两组，两组应用他汀后的获益相似。
他汀不良事件在老年人群有无差异？
除了获益，临床医生还纠结他汀在老年人中的副作用。我们再来看几组数据。
CARDS-老年亚组数据显示，严重不良反应、肌痛等不良事件的发生并没有年龄上的差异。
MIRACL研究结果证实，＜65岁和≥65岁急性冠脉综合征（ACS）患者在肝脏耐受性上无明显差别。
PROSPER研究纳入5804例70-82岁老年男性（48%）和女性患者（52%），发现服用他汀组在冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风上的发生率较未服用组降低15%。
此外，老年人中多脏器功能不全者较多，尤其肾脏功能，而他汀在肾脏代谢的较多，可能会出现药物的蓄积，其应用是否会对肾功能有影响，是否安全性不佳呢？SHARP研究纳入9270例无已知心肌梗死或冠脉血运重建史的中重度慢性肾病患者，分治疗组和安慰剂组，随访4.9年，最终发现治疗组的不良事件发生率降低了17%。因此肾功能不全并不是他汀的禁忌症，相反目前新指南推荐，除了透析者，建议给中重度肾功能不全患者进行常规他汀治疗，以减少心血管事件。
以上都说明他汀的获益和不良反应在老年人和非老年人群中是相似的。消除这两大顾虑，临床还常考虑什么呢？很多医生说，他汀类药物对认知功能有影响，老年人用药后会出现记忆下降。事实是怎么样，还是用研究来说话。
他汀对认知的影响如何？
他汀对认知的影响，的确略有争议，但大范围的意见仍偏向对他汀的肯定。例如，2013年阿尔兹海默病协会国际会议（AAIC 2013）公布的40000余例患者的荟萃分析表明，他汀类药物治疗对认知功能无不良影响；另一项荟萃分析表明，他汀类药物短期使用不影响认知功能，长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益。
80岁以上老年人是否要用他汀？
对于80岁以上老年人，他汀治疗是否获益？
由于这类人群的特殊性，现有研究多为观察性，结论认为他汀使用的益处与缺点均不突出。指南对这部分人群建议延续性治疗，如70岁时患有冠心病，则80岁后可继续服用。如果80岁后发现冠心病，则视情况而定，如果患者身体状况较好预期寿命长，仍可服用他汀，可小剂量开始。
老年人血脂异常治疗推荐如下：
他汀剂量推荐
由于他汀类相关不良反应随剂量增大而增大，并且与＜65岁患者相比，相同剂量他汀类药物可使老年患者LDL-C多降低3%-4%。因此他汀使用原则是从小到中等剂量开始，以后根据疗效调整剂量。多数老年患者小剂量的他汀，血脂即可达标；对于具有多种心血管疾病危险的老年人，可考虑使用小剂量一级预防；对于ACS等级高危患者可用中等剂量他汀，使血脂尽快达标；如不达标可与依折麦布联用。
（整理自2015 国家级医学继续教育项目“冠心病与高血压治疗进展学习班”）
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