杨延宗教授，现任大连医科大学附属第一医院内科教研室主任、大连医科大学心血管病医院院长；曾留学意大利和美国；兼任中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国生物医学工程学会心律分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会全国房颤工作组副组长等职；担任《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》等10余家国家级学术期刊的常务编委或编委。主编、参编书籍10余部；获得包括国家科技进步二等奖等国家级及省级以上奖项10余项，荣获各级荣誉称号30余项；已发表科研论文200余篇。
2015年，心律失常领域一大批新的研究成果陆续公布。在心房颤动（房颤）领域，消融治疗的地位与方法学进一步提升，房颤抗凝治疗进一步细化，新型抗凝药物和左心耳封堵得到进一步验证。除此之外，植入式心脏器械的远程监护、室性心律失常与室上性心动过速（SVT）治疗与管理指南再次更新，为心律失常诊治提供了重要的依据。
一. 室上性心动过速管理指南更新
在时隔12年之后，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）发布了新的《室上性心动过速管理指南》。
新指南依然采用RP间期鉴别房室结折返型心动过速（AVNRT）和房室折返型心动过速（AVRT），体表心电图上的诊断节点是90 ms，而心内电图则是70 ms。
关于SVT的急诊处理，新版指南将刺激迷走神经和静脉应用腺苷作为I类推荐，若无效，可选用地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂（IIa类推荐）；若血流动力学不稳定，则应考虑直流电复律（I类推荐）。
对于不适当窦性心动过速，伊伐布雷定可用于有症状的患者（IIa类推荐），导管消融仅用于症状较重和药物控制不佳的患者。
关于局灶性房性心动过速的急性期治疗，若血流动力学稳定，静脉应用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米（I类推荐）；若血流动力学不稳定，首选治疗为直流电复律，腺苷可用于局灶性房性心动过速的转复治疗并协助诊断（IIa类推荐）。
对小体重的SVT患儿，为了预防心动过速心肌病的发生，倾向于行导管消融治疗。针对高龄SVT患者，选择治疗方式时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益。
二. 房颤理论研究与治疗对策更新
1.1 心外膜消融
Compier等通过胸腔镜行左房心外膜盒状消融，消融终点实现线性双向阻滞，随访17±7个月，76%的患者维持窦律。
1.2 心外膜和心内膜联合消融
Toplisek等入选37例持续性房颤患者，行心外膜和心内膜杂交消融，隔离肺静脉和左房后壁，术后植入心电监测装置评价房颤负荷。术后平均房颤负荷为0.32%，应答组左室形态学与功能等指标也显著改善。这提示，杂交消融既能提高持续性房颤消融的成功率，也能显著改善心肌重构和心功能。
1.3 冷冻球囊消融
德国消融注册研究入选2306例阵发性房颤患者，分为冷冻球囊组和射频消融组。单次消融术后，随访1年，两组房颤成功率相似（45.8% vs. 45.4%，P=0.87），主要心脏事件（死亡、心梗和卒中联合终点）相似（0.7% vs. 1.4%，P=0.3）。但应注意，冷冻球囊消融更易引起心肌损伤、膈神经损伤。
1.4 可视化激光球囊消融
Dukkipati等对353例房颤消融患者随访1年，结果发现，可视化激光球囊组的成功率不劣于传统射频消融组（61.1% vs. 61.7%，P=0.003），可视化激光球囊组主要并发症的发生率也不高于传统射频消融组（11.8% vs. 14.5，P=0.002），且无肺静脉狭窄。但可视化激光球囊组膈神经瘫痪的发生率高于传统射频消融组（3.5% vs. 0.6%，P=0.05）。研究提示，可视化激光球囊消融房颤的应用前景广阔。
Jacobs等研究显示，CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分增高的房颤患者，消融术后5年的复发率增高（危险比分别为1.15、1.19）。
新近发表的ARREST-AF研究入选149例具有一项以上心脏危险因素的房颤患者，行导管消融治疗。结果发现，危险因素干预控制（RFM）组的房颤发作频度、持续时间、临床症状、症状严重程度均较对照组显著下降。末次消融后，RMF组87%的患者无心律失常复发，远高于对照组（17.8%）。房颤类型和危险因素控制是导管消融成功的独立预测因子。这提示，危险因素干预是房颤术后管理和房颤治疗的重要方向。
此外，Park等入选334例孤立性房颤患者，发现左房顺应性差（LApp≥13 mmHg）的患者，左房容积指数和左房电压较小。
3.1 合并心衰的房颤治疗
荟萃分析显示，针对合并心衰的房颤患者，导管消融较心室率控制更有优势，包括提高左室射血分数、明尼苏达心衰生活质量评分、峰值耗氧量和6分钟步行距离，而主要危险无差异。
此外，合并心衰的房颤患者，成功消融后BNP显著降低，心功能早期得到恢复。
3.2合并肥厚型心肌病的房颤治疗
临床研究荟萃分析显示，单次导管消融的成功率为45.5%，其中32.9%的患者无需抗心律失常药物；多次消融的成功率为66.1%，其中，阵发性房颤的消融成功率为71.8%，非阵发性房颤的消融成功率为45.7%，50.4%的患者无需抗心律失常药物，围术期严重并发症发生率为5.1%。
Lip等入选AVERROES研究中的3个患者亚组（CHADS2评分1分、CHA2DS2-VASc评分1分、CHA2DS2-VASc评分2~4分）进行分析。结果显示，在所有患者亚组中，阿哌沙班组卒中和体循环栓塞的发生率显著低于阿司匹林组，但大出血风险高于阿司匹林组。另一项多中心前瞻性注册研究入选624例房颤患者，术后1个月，两组血栓栓塞、大出血和小出血发生率相似。
一项荟萃分析入选547例患者，导管消融围术期不间断口服利伐沙班。结果显示，利伐沙班不劣于华法林。
此外，对27项观察性研究的荟萃分析显示，左心耳封堵组血栓栓塞和大出血的风险均低于新型抗凝药物。
另一项荟萃分析纳入7项随机对照研究（共73978例患者），新型抗凝药物比华法林可更有效地降低血栓栓塞和全因死亡率，更加安全（大出血和手术相关并发症更少）；左心耳封堵与华法林的疗效无明显差异，但左心耳封堵存在更多并发症。
对PROTECT AF研究、PREVAIL研究及回顾性注册研究进行分析，平均随访2.69年，左心耳封堵组出血性卒中风险、心血管/无法解释的死亡、非手术相关出血均低于华法林组；全因卒中或体循环栓塞的发生率，两组相似。
三. 室性心律失常的认识与导管消融
对于左室流出道室早、主动脉瓣二尖瓣联合区域室早的治疗，欧阳非凡教授对这些室早类型进行了详细探讨，阐明了左室流出道前上区域室早的特点。
新近，Kadri等对30例合并非缺血性心肌病的频发室早患者行消融治疗，随访30个月。LVEF值从33.9%±14.5%提升至45.7%±17%（P<0.0001），纽约心脏协会心功能评分从2.3±0.6提高到1.1±0.2。
Izquierdo等入选53例合并缺血性心肌病的患者，根据入院时间先后分为心内膜消融组和杂交消融组，消除所有疤痕区晚电位；如果患者能够耐受室速，标测室速关键'峡部'。消融终点是室速不能诱发，随访15个月。心内膜消融组因室速再消融或急诊住院明显高于杂交消融组（14/35 vs. 1/15，P=0.03）。
Santangeli等入选62例致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，若单纯心内膜消融，室速反复发作或仍能诱发，辅以心外膜消融。39例（63%）患者接受了杂交消融治疗，平均随访56±44个月，71%的患者无室速。
此外，VATCH研究入选欧洲16个中心110例陈旧心梗患者，LVEF≤50%，平均随访22.5个月，消融组至术后室速复发的时间显著长于对照组（18.6个月vs. 5.9个月）。
四. 心脏起搏领域的新疗法与新器械
2015年HRS年会上，法国Philippe Ritter公布了评估Micra无导线心脏起搏器安全性的首次人体试验（FIM）结果。来自全球19个医学中心共96例患者，100%成功植入了Micra无导线起搏器，仅7例患者出现8例次与操作或器械相关的严重不良事件。随访中所有起搏参数均正常。无导线起搏可避免众多诸如感染等重要问题，或成为未来高龄单腔起搏治疗的重要推荐。
至于兼容MRI的ICD系统，2015年美国南卡罗来纳医学院Michael Gold公布了Evera MRI研究结果。继普通起搏和CRT起搏器之后，可植入兼容Evera MRI的ICD。在275例患者中，MRI检查组在MRI检查（1.5T）时无心动过速发生，检查后30天内无检查相关并发症发生。这开启了ICD患者可接受MRI检查的新篇章。
关于无导线左室心内膜起搏，美国西奈山医学院Vivek Reddy在今年HRS会议上公布了SELECT LV研究结果。研究入选常规CRT失败或需要升级、但不适合常规CRT的34例患者。1个月随访结果显示，QRS波宽度较自身及右室起搏的宽度分别缩短了36.8 ms、52.7 ms。以上结果初步证明，无导线左室心内膜起搏系统WiCS-LV或将成为CS血管条件不佳心衰患者治疗的又一利器。
2015年ESC会议上，穿戴式除颤器首次成为心脏器械植入领域的重要讨论内容，并首次写入指南。指南推荐，医院可在经选择患者中谨慎应用穿戴式心脏复律除颤器。指南推荐，左室收缩功能不良（可能在短时间内猝死且不适合植入ICD）患者，可考虑此类治疗。
生理化起搏一直是起搏领域关注的重要方向。在2015年HRS会议上，我国学者也参与了希氏束起搏的相关研究与讨论。目前希氏束起搏的相关参数基本可控，未来将对希氏束起搏的生理价值进一步研究。
五. 心律失常领域的新试验与新指南
2015年，HRS与ESC先后颁布了《心血管植入电子设备的远程监测和管理专家共识》、《室性心律失常管理指南》。以往研究显示，应用心脏远程随访系统可改善植入心脏器械患者的预后，但是否可降低医疗花费尚无临床资料。
在HRS 2015年会LBCT专场中，美国杜克大学医学中心Jonathan Piccin公布了一项大型真实世界的观察性研究。该研究从MarketScan及Medicare数据库入选了2008年4月至2013年3月期间植入起搏器（60%）、植入式心律转复除颤器（ICD，31%）或行心脏再同步化治疗（CRT，10%），且随访超过1年的61717例患者。结果显示，使用远程监测的患者（46%），每100患者-年随访可减少8.9次住院，减少70.6个住院日，节约196800美元医疗费用。其中，住院次数的减少在心衰和房颤患者中尤其明显。
在HRS 2015年会上，HRS首次发布了与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识，以促进临床医生对体位性心动过速综合征（Postural Tachycardia Syndrome，POTS）、不适当窦性心动过速（Inappropriate Sinus Tachycardia，IST）与血管迷走性晕厥（Vasovagal Syncope）的认识。
指南从心律失常诱发原因、诊断、危险分层及治疗建议方面，提供了简明扼要、基于循证医学的诊疗建议，并点明了针对这三类特殊性心律失常的未来临床研究方向。
指南引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为I类推荐的建议。在使用β受体阻滞剂时出现复发性晕厥或多态/双向室速、且具有ICD植入风险或禁忌的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。
指南还指出，穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合植入ICD的成年患者。射血分数30%以下或轻度/中度心衰（NYHA II或III级）患者，可从ICD中获益。
指南首次推荐，将DNA分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。指南还强调，应及早诊断可能导致心源性猝死的疾病，在相关疾病患者或心源性猝死者亲属中进行相关筛查。
综上，科学与创新是近年来心律失常领域的主旋律，新疗法与新器械的出现，新试验与新指南的颁布，快速推动着心电生理事业持续发展，显著提高了心律疾病患者的治疗与管理水平。
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