作者：杨 田
古今中外，评价一个好医生的标准，无外于这样的描述—— “医术精湛、 医技高超、医德高尚”。以现代医学思维来审视之，所谓的“医术精湛”，大抵是指能够运用最新最前沿的循证医学观点提供给患者最佳的治疗方案，而所谓的“医技高超”应该是指通过医者自身具备的医学技能为患者实施高水准的治疗操作。只不过，在机器替代手工、电脑取代人脑的现代化进程中，“医技高超” 应体现的医者技能要求在迅速被弱化，显得越来越不重要。举个例子，同样一台巨大肝癌切除手术，原本需要外科医生数十年的手术经验积累，同时具备胆大心细、临危不乱的心理素质，才能做到术中出血少、术后恢复快的良好结局，而随着各种先进手术器械和创面止血药物的应用，原本复杂的手术变得简单易控，同样甚至更加安全。然而，要实现这种更低的风险和更优的疗效，还有一个重要问题存在，那就是为了达到这种医学进步所必需的不断上涨的治疗费用该如何解决——这是一把“双刃剑”！
在许多西方发达国家，尤其是美国 , 那里的医生主要是从治疗获益和风险比来制定患者的诊疗方案和措施，而不会特别在意患者的治疗费用（这主要是与各个国家的医疗投入、医疗保险的覆盖范围和报销比例等多种因素大大相关）。只要他们认为是有利于患者治疗任何方面的先进器械、耗材或药物，哪怕价格再多么昂贵（因为绝大多数可以全额报销，不用患者自己额外自掏腰包），统统都会拿来用上，目的是单单降低可能存在的 1% 的治疗风险，或仅仅提高整个患者人群的 1% 的疗效。
无疑，从“生命至上”的理念认为，这是完全值得，且是必要的。然而孰不知，整个治疗费用却较先前翻了几十倍，例如：一台普通的肝脏肿瘤切除手术，在作者所在的上海东方肝胆外科医院，整个住院费用仅为 6-8 千美元（3.75-5 万元人民币），而换在美国却需要15-20万美元 （93.75-125元万人民币） 。试问这样的“天价”，换在中国国内会有几个老百姓能够承担得了的呢（因为绝大多数使用的先进医疗器械需要完全自费，国内医保一分钱也不给报销）？这岂不会让那些经济能力有限的患者，原本能够承担之前的手术费用，然而由于满足了治疗安全性的细微精进，导致了医疗费用几何级的升高，进而丧失了能够获得彻底治愈机会的手术吗？那么这时候， 难道还要固执地认为， 在术后生存时间 （即反映手术疗效的重要指标）不存在显著性差别的情况下，那减少的几十毫升的术中出血、缩短的几天住院时间、以及降低的几个百分点的术后短期并发症发生率，真的有那么至关重要，真的就能够被认为是重大医疗进展而盲目广泛推崇吗？
谈到好医生应该具备的第三要素 “医德高尚” ，美国医生特鲁多的墓志铭给了我们最客观、最人性化的阐述——“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”。在西方国家，从来未有所听闻的是，一个医生为患者治疗产生的费用是否廉价，会是衡量这个医生医德是否高尚的标准之一。然而在中国，无论是媒体的普遍报道还是大众的广泛认识，“医德高尚”的一个最显著标志似乎就是医生有没有考虑到病人的治疗费用，有没有为患者节省治疗开销。换句话说，所谓的“好医生”就是要做到能不用的就不用，能少用的就少用，要用就用最便宜的，无论是药物还是器械耗材，这成为了衡量“中国好医生”的重要标准之一。
为了成为大众普遍意识中的好医生，绝大多数的中国医生一定是内心痛苦甚至挣扎的——因为他们在诊疗过程中，不仅要考虑患者的治疗风险和疗效，而且还要为患者以及所在医院考虑费用的客观问题。
他们往往需要面对这样激烈的内心冲突：一方面，诊治的患者不管有没有社会医疗保险，绝大多数都需要自己支付部分甚至全部的治疗费用，更不用说那些所谓的最先进的（大多数所谓“进口于发达国家的”）医疗器械和药品几乎都需要全额自费，因此，又要为其节约成本，又要把握治疗风险和疗效，如何取得平衡太不容易了；而另一方面，自己所在的医院需要自负盈亏，医院需要讲究效益和长远发展，即便是非营利医疗机构性质，如果不从患者身上赚取收入，又怎么可以平衡各方面的开支，包括维持医院日常运转、引进最新器械设备、增加先进治疗手段、提高服务质量水平呢？这简直就是悖论！
来源：《中国医学人文》
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