近年来，随着人民生活水平的提高，高血压、糖尿病的患病率逐年增加。2010年全国18岁以上成人糖尿病调查显示，中国成人糖尿病患病率达11.6％，较2007年调查相比，短短三年增加2200万糖尿病患者。糖尿病被称为冠心病等疾病的等危症，高血压合并糖代谢异常，不但增加动脉粥样硬化、白蛋白尿等靶器官损害的风险，更显著增加心脑肾合并症发生率。高血压合并糖尿病的患者，其心血管事件发生率比单一风险因素的患者要增加2倍。早期发现、早期治疗高血压患者合并的糖代谢异常，对减少靶器官损害、降低心脑血管事件具有重要意义。因此各国高血压防治指南均强调高血压患者糖代谢异常的筛查和干预。随着众多循证医学证据的发布，高血压合并糖尿病的干预策略也有所变化。本文即结合临床研究和指南对高血压合并糖尿病患者降压治疗中存在的争议与共识进行阐述。
一、高血压合并糖尿病何时启动降压药物治疗？
2010中国高血压指南指出，合并糖尿病的高血压患者为心血管疾病极高危人群，而高危、极高危患者在生活方式干预基础上应立即开始降压药物治疗。即高血压合并糖尿病，如血压≥140／90 mm Hg，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。同时，指南提出，糖尿病患者如血压在（130～139）／（80～89）mm Hg的正常高值阶段，可以进行不超过3个月的非药物治疗，而后血压不能达标（≥130／80 mm Hg），应采用降压药物治疗。血压正常高值伴微量白蛋白尿者，则直接开始降压药物治疗。慢性肾病KDIGO指南也提出，无论患者是否合并糖尿病，如合并白蛋白尿，血压＞130／80 mm Hg应开始降压药物治疗，否则血压＞140／90 mm Hg启动降压药物治疗。
上述推荐与2007年欧洲高血压指南一致。但2013年欧洲高血压防治指南对于启动降压药物治疗的推荐却有所变化，提示无论患者合并的危险因素或临床疾病情况，血压在正常高值阶段均不给予降压药物治疗。究其原因，指南撰写专家认为，对于正常高值阶段降压治疗获益的证据有限。临床研究荟萃显示，大多研究是在基线治疗基础上加用研究药物，并非真正的“正常／正常高值血压”。不同研究对“正常／正常高值血压”的定义也不一样。如ABCD（ABCD研究：在非胰岛素依赖型糖尿病和高血压患者中应用尼索地平与依那普利对其心血管事件的影响的差异）研究中，所谓正常血压者，其定义的正常界限为收缩压＜160 mm Hg，而其获益也仅仅是在部分二级终点指标。又正常高值患者降压获益的证据也不明确。如PROGRESS研究中，降压预防卒中再发显著获益者为那些基线血压≥140 mm Hg的患者。尽管也有研究显示正常高值血压患者给予降压药物治疗，可以延缓其发展为高血压，但这种早期干预是否最终降低心血管事件的发生以及其成本－效益是否值得还有待证实。但我们仔细分析，上述研究并不仅仅限于糖尿病患者，不同糖代谢状态和不同程度靶器官损害的血压正常高值者降压药物治疗的获益显然是不同的。正常血压糖尿病患者降压治疗研究对480名血压＜140／90 mm Hg的糖尿病患者随机分为依那普利、尼索地平或安慰剂治疗三组，平均随访5.3年。降压药物治疗组与安慰剂组相比，血压显著降低（SBP 128 mm Hg vs. 137mm Hg，DBP 75 mm Hg vs. 81 mm Hg），药物治疗组新出现白蛋白尿的发生率与微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿的发生率均显著低于安慰剂组（见图1），而蛋白尿的变化在两药物治疗组无显著差异，提示糖尿病患者降压药物治疗能够带来获益。
综上所述，糖尿病患者如合并高血压，应立即开始降压药物治疗，这是各国指南的共识。但正常高值血压是否开始降压药物治疗还存在争议。
二、糖尿病患者血压控制目标值
用一句话概括近年来血压控制目标值的指南变迁，即降压目标值逐渐宽松化（见表1）。
归根结底，指南的推荐来源于循证证据。那么，这些糖尿病患者收缩压和舒张压目标值的循证证据来源于哪里？
首先是收缩压的研究。早年单纯收缩期高血压研究，如SHEP、Sys-Eur研究等提示降压治疗显著降低终点事件，而其目标血压为＜150～160 mm Hg。糖尿病患者降压治疗获益里程碑研究当属UKPDS研究，从1987年开始，入选20个中心的1148名高血压合并糖尿病患者，年龄25～65岁，中位随访8.4年。随机分为两组，目标血压值分别为非严格控制血压组的＜180／105 mm Hg（n＝390）和严格控制血压组的＜150／85 mm Hg（n＝758）。研究结果显示，严格控制血压组与对照组相比（154／87 mm Hg vs. 144／82 mm Hg），降低糖尿病相关终点事件、糖尿病相关死亡、中风和微血管并发症。血压进一步降低，是否可以获益。ADVANCE研究入选11，140糖尿病患者，两组收缩压分别为145 mm Hg和137 mm Hg，前者大血管事件显著降低。上述两个研究提示，糖尿病患者收缩压减低到140 mm Hg以下可以获益。那么，再进一步降低如何呢？ACCORD研究回答了这一问题。入选4377名合并心血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者，平均随访4.7年。强化治疗组血压目标＜120 mm Hg，标准治疗组血压目标＜140 mm Hg。结果显示，强化治疗组非但没有达到进一步降低致死和非致死的主要心血管事件复合终点的目的，反而增加了肾损害的风险。2011年Circulation发表了13项随机临床研究的荟萃分析，提出强化降压可降低10％全因死亡相对风险下降，但主要归因于130 mm Hg＜SBP≤135mm Hg。
关于舒张压目标值的研究较少，首先仍然是来自于UKPDS的数据，舒张压目标值为＜105 mm Hg vs. ＜85 mm Hg，实际两组治疗后血压分别为87 mm Hg和82 mm Hg，后者终点事件显著降低，但此获益并不能区分开收缩压和舒张压的权重。以舒张压为主要指标的研究为HOT研究，其中糖尿病患者1501例，年龄50～80岁，平均随访3.8年，基线 DBP 100～115 mm Hg。结果显示，与目标DBP＜80 mmHg相比，DBP＜90 mm Hg的糖尿病患者主要心血管事件和心血管死亡风险增加。
综上所述，糖尿病患者收缩压降低至140 mm Hg以下得到了ADVANCE研究的支持，而进一步＜130 mm Hg则缺乏足够的循证证据。ADA指南提示部分年轻、病程短的糖尿病患者，在不增加治疗负担前提下，可以考虑SBP降至130 mm Hg以下。而SBP＜120 mm Hg则被ACCORD研究推翻。舒张压＜85 mm Hg得到了UKPDS的支持，但其作用与SBP降低的作用难以区分。DBP＜80 mm Hg为HOT糖尿病亚组分析的结果，缺乏高质量随机对照研究的证据。与西方国家不同，我国高血压的主要并发症是脑卒中，而血压低一些，卒中风险小一些得到众多研究证实。因此，我国糖尿病患者降压目标值是否仍保持＜130／80 mm Hg呢？新的指南我们拭目以待。
三、高血压合并糖尿病降压药物选择
高血压合并糖尿病的降压药物首选肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，即ACEI或ARB类药物是除JNC 8以外所有高血压指南和糖尿病指南的共识（见表2）。《中国糖尿病患者血压管理的专家共识》指出，常用的五类降压药物即ACEI 、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂对糖尿病患者的降压效果并无显著差别。ACEI或ARB类药物可改善动脉内皮功能，减少尿微量白蛋白、延缓肾脏损害的进展，因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势（糖尿病合并高血压药物治疗流程见图2）。
糖尿病患者血压升高的机制同样不是单一的，容量增加和RAS激活共同参与了糖尿病患者高血压的发生和发展。高血糖导致血浆渗透压增高、钠－葡萄糖转运体激活导致肾小管钠重吸收增加以及高胰岛素血症促进肾小管钠重吸收等都导致糖尿病患者循环容量增多。而肾脏局部RAS激活使过高容量不能得到自身调节。全身及局部RAS激活，胰岛素抵抗和高胰岛素血症又激活了交感神经系统，导致外周阻力增加。因此，联合用药同样是糖尿病患者血压达标的关键。联合应用不同机制的降压药物，增加降压疗效，减少不良反应。推荐的降压药物组合包括ACEI或ARB与钙拮抗剂或利尿剂的组合。
四、总 结
高血压合并糖代谢异常，整体来说放宽了起始治疗的血压值和降压目标值，但仍存在争议。降压药物的选择，RAS抑制剂仍是一线药物，而联合用药降压达标是获益关键。
医师简介
王鸿懿
北京大学人民医院
副主任医师、医学博士
北京大学人民医院心脏中心副主任医师，主要从事高血压及相关疾病的临床和基础研究工作。作为主要执行人先后参与国家12.5支撑计划、国家863项目、首都医学科学发展基金等多个科研课题以及多项临床流行病学研究。目前兼任中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医促会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、北京医学会心血管病分会青年委员、中国女医师协会青年委员、北京医师协会高血压专业专家委员会委员、青年委员会副主任委员。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2015年12月刊P166转载须经授权并请注明出处。
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