我国是世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化快速发展的国家之一。其中，80岁及以上老年人口超过3千万，占老年人口的12％以上。近年来，老老年（≥ 80岁）的冠心病患者也逐渐增多，日益成为该年龄段致残致死的主要原因。真实世界中，约20％的接受PCI治疗的患者是老老年人，并具有合并症多、缺血负荷重、病变复杂、操作难度大，以及较高的并发症和出血风险等临床特点，如何提高老老年冠心病患者PCI术的成功率和安全性，一直都是心脏介入领域的热点问题。因此，本文着重就老老年冠心病患者介入治疗的现代认识和未来前景作一综述。
老老年患者的临床状况与年轻人相比较为复杂，合并症多，如肾功能不全、心功能不全、高血压、心脏瓣膜病、心房颤动、周围动脉疾病、脑血管疾病、COPD和糖尿病等。此外，女性患者、低体重、贫血和PCI/CABG史等更加常见。所以，为了达到介入治疗的最大净获益，在制定策略方案时需要统筹兼顾。在多种因素并存条件下，老老年患者往往症状不典型，心电图缺血表现不明显，易于延迟就诊或误诊，显著增加了老老年患者院内和远期MACE事件的风险。以急性心力衰竭为首发表现的老老年患者，如是急性缺血相关的心力衰竭，在稳定血流动力学的同时，宜短期内尽早介入干预，以提高生存率和改善预后。如出现高血压难以控制、顽固性心绞痛或肺水肿等情况，有必要常规检查肾动脉造影，排除肾动脉狭窄的可能。
冠脉介入诊疗的研究结果显示，老老年患者冠脉病变较为弥漫、迂曲和钙化，常易累及口部和血管近段，多支血管病变、1支以上的血管需要干预、LAD病变、无保护LM病变和静脉桥血管病变等多见，增加了操作难度和并发症的风险。然而，CTO病变和仅剩1支血管的病变所占的比例相对减少。临床实践中，需要再次干预的支架内再狭窄和使用DES的比例也在降低。对于多支血管病变的老老年患者，宜采取分次手术，除非病变局限并适合点状置入支架。为了精确评估冠脉病变，应更多地借助于IVUS和/或OCT的影像学资料。提倡以FFR为指导的PCI术，干预狭窄＞70％，FFR≤0.80且具有存活心肌的病变，以获得功能性完全血运重建。对于内膜钙化严重的病例，可能直接选择冠脉旋磨更为合理一些，不仅增加介入手术成功的机会，也减少了不必要的并发症，如冠脉夹层或穿孔等。对于较大的分支病变，导引导丝或拘谨球囊保护是需要的。直接的分支旋磨处理，有助于解除边支狭窄，而不必置入支架，但是否能够降低分叉病变的边支闭塞的几率值得进一步研究。
截止目前，有关老老年冠心病患者的临床研究相对较少，多是观察性研究、注册研究或荟萃分析的结果。在一项纳入了313例老年ACS患者的临床研究中，72小时内早期的血运重建治疗，可以降低1年的死亡、心肌梗死、卒中和再次住院的复合终点，由其是入院时肌钙蛋白升高的患者。Tegn等随后报告了457例老老年稳定的ACS患者，平均随访18个月，得出了相同的结果。最近，Barywani等报道了老老年ACS患者分别采取PCI治疗或保守治疗长期随访的结果，发现PCI组的5年全因死亡率显著降低（46.2％ vs 89.5％）。在PCI和CABG的对比研究中，荟萃分析显示两组间的结果没有显著差别，老老年患者血运重建后30天的死亡率为6.3％，1年、3年和5年的生存率分别为86％、78％和67％。然而，CABG组患者发生认知障碍、术后谵妄和院内感染等的几率较高。因此，根据现有的研究结果，老老年冠心病患者采取及时合理的血运重建治疗，不仅可以改善健康相关的生活质量，而且能够改善住院期间以及长期的预后。当前的指南也提出，心脏内外科医师应该合作讨论老老年患者的造影结果和临床状况，制定出适当的血运重建方案。
老老年患者围术期的抗栓药物推荐双联抗血小板治疗。其中，阿司匹林和氯吡格雷的联合依然是现阶段标准化的组合。使用普拉格雷会使出血风险增加32％，不适用于老老年患者。替格瑞洛能够进一步降低老年患者的缺血事件，而不增加大出血或严重出血的发生率，对于早期介入的患者可能是更好的选择。替罗非班可用于血栓负荷重的患者，随年龄增长疗效会降低，并增加大出血的风险。目前，多数导管室术中抗凝药物仍然是普通肝素，根据ACT结果调整用量。新近的结果显示，比伐卢定的抗凝作用不亚于普通肝素，但却降低了几乎一半的出血的风险，适用于出血风险高的患者。另外，桡动脉途径的日益普及，也显著降低了介入相关的血管并发症的发生率，缩短了住院时间。临床实践中，由于担心年龄和出血等因素，BMS支架的使用在老年人中更为常见。而临床研究的结果却显示，DES支架的使用不仅降低了心肌梗死的再住院率，也降低了死亡率，出血的比率与BMS支架近似。因此，BMS支架已然淡出市场，逐渐被新型的冠脉支架所替代用于老老年的患者。
我国已经进入人口老龄化社会，老老年冠心病患者并不少见，应当引起足够重视。除了规范的药物治疗外，血运重建治疗策略并不异于年轻患者。不能因为高龄原因或多种合并症存在的复杂条件下，轻易放弃必要的血运重建治疗，而贻误病情，耽误最佳的治疗时机。随着新型药物的出现，PCI技术的不断提高和进展，心脏内外科的结合，必将会有更多更新的研究结果出现，并合理地应用于日常临床实践，造福于老老年患者。
