张维忠：探索使患者获益更多的高血压治疗策略

在武汉召开的第一三共（中国）心血管危险因素综合管理中青年讲者培训会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠教授从高血压治疗的基本理念讲起，就血压控制目标的最新研究探索、联合治疗策略推荐以及血压控制工具等与参会者分享了血压管理领域的最新进展和思考。

张维忠教授首先根据高血压领域的国内外相关指南和最新进展指出，目前高血压治疗的基本理念包括：控制血压达到并维持在循证目标水平以下是高血压治疗的基本策略；优选基础治疗药物和联合治疗方案是更大获益的重要保证；实施联合治疗为主的多元路径是达到目标的有效措施。在这些理念的基础上，为使患者获益更多，对高血压治疗的探索从未停止，涉及强化血压控制目标、血压控制质量和内涵以及器官保护性降压治疗等多个方面。

SPRINT研究：心血管风险不同，心血管获益的血压目标值或不同

收缩期血压干预试验（SPRINT）将9361例≥50岁、收缩压（SBP）130～180 mm Hg、心血管风险升高但无糖尿病或卒中的受试者随机分配接受强化治疗（SBP目标＜120 mm Hg，n＝4678）或标准治疗（SBP目标＜140 mm Hg，n＝4683）。心血管风险升高由具有≥1项以下因素来确定：除卒中外的临床或亚临床心血管疾病；eGFR 20～＜60 ml/（min·1.73 m²）的慢性肾脏病（除外多囊肾）；Framingham风险评分10年心血管疾病风险≥15％；年龄≥75岁。

基线时两组患者的平均10年Framingham CVD风险评分均为20.1％，属于中高危范围。随访3.26年发现，与标准治疗组相比，强化治疗组1年时（136.2 mm Hg vs. 121.4 mm Hg）和随访期间平均SBP显著降低（121.5 mm Hg vs. 134.6 mm Hg）。除该研究的大样本量以及两组治疗过程中13～15 mm Hg的血压差之外，我们还要注意到，在整个治疗期间，强化治疗组所用降压药物的数量平均约较标准治疗组多一种。强化治疗组主要复合终点（心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡）风险相对标准治疗显著降低25％，全因死亡风险显著降低27％；因强化治疗组获益显著，因此原本计划5年的研究提前终止。二级终点结果显示，并非所有终点均达到统计学差异，学界对心力衰竭获益的原因是源于血压降低还是RAS抑制剂或利尿剂的更多应用尚存在争议。严重不良事件方面，总体发生率无显著差异，但强化治疗组低血压、晕厥、电解质紊乱及急性肾损伤或急性肾衰竭发生风险增加。

张维忠教授指出，SPRINT研究证实，即使收缩压＜140 mm Hg时，流行病学调查所显示的大样本人群血压水平与心血管风险之间的连续关系依然存在，提示强化控制血压具有重要的降低心血管风险的潜能，当然该结论还有待进一步开展更多研究来证实。该研究也提示，更多患者需要采用强效联合治疗方案控制血压。SPRINT研究主要在中高危患者人群中开展，不同心血管风险层次高血压患者心血管获益的血压控制目标值可能会有所不同。

优选基础治疗药物和联合治疗方案是更大获益的重要保证

在降压治疗中，我们需要优选的基础降压药物和联合治疗方案，这是获得更大获益的重要保证。综合近年来欧美各大指南对降压药物的推荐不难发现，初始治疗药物多推荐RAS抑制剂ARB/ACEI、β受体阻滞剂、CCB或利尿剂；两种药物联合治疗方面，ARB/ACEI联合CCB、ARB/ACEI联合利尿剂或CCB联合利尿剂是得到较多指南推荐的优选的联合治疗方案（图1）。以RAS抑制剂为基础的联合治疗路径有两种，一种是在RAS抑制剂应用基础上加用利尿剂或CCB，或改用相应的固定复方制剂，一种是初始即采用自由联合或固定复方制剂治疗；若血压控制仍不理想，则可改为这三种药物的自由联合或固定复方制剂治疗。

奥美沙坦家族：改善血压控制的重要工具

继奥美沙坦2002年在美国上市后，紧跟高血压治疗的理念变化和发展趋势，以奥美沙坦为基础的固定复方制剂包括奥美沙坦／氢氯噻嗪、奥美沙坦／氨氯地平以及奥美沙坦／氢氯噻嗪／氨氯地平陆续上市。奥美沙坦家族在美国的销量急剧上涨，得到越来越广泛的应用。这一系列药物的上市也为临床医生提供了更多的资源。

奥美沙坦是最强效ARB的概念已经得到广泛认可，其作为联合治疗基础药物的良好疗效也已经得到研究证实。纳入1940例高血压患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的COACH研究显示，奥美沙坦联合氨氯地平较二者单用显著降低SBP和舒张压（DBP），血压达标率亦显著提高。多中心、随机、对照的SEVITENSION研究显示，治疗24周后，奥美沙坦＋氨氯地平组（40/10 mg）对SBP（-16.49 mm Hg vs. -12.45 mm Hg）、DBP（-7.83 mm Hg vs. -5.41 mm Hg）以及中心动脉收缩压（-14.51 mm Hg vs. -10.35 mm Hg）的降低均显著优于培哚普利＋氨氯地平组（8/10 mg），24 h动态血压监测结果亦提示奥美沙坦 氨氯地平联合更优，且血压达标率亦显著提高（图2）。BP-CRUSH研究显示，奥美沙坦与氨氯地平联合治疗的血压达标率可达到77.1％（40/5 mg），而奥美沙坦／氨氯地平／氢氯噻嗪三者联合，可使血压达标率提高至86.7％（40/10/12.5 mg）或90.3％（40/10/25 mg）。APEX研究亦证实，在合并糖尿病的高血压患者中，与单用氨氯地平相比，奥美沙坦联合氨氯地平显著提高血压达标率，而奥美沙坦／氨氯地平／氢氯噻嗪联合可进一步提高SeBP达标率。

张维忠教授最后总结，奥美沙坦是新型强效的ARB类药物，其强效的作用特点已经使其成为目前强化降压治疗的新选择和优化联合治疗方案的基本元素。以奥美沙坦为基础的联合治疗是符合指南推荐的优选方案，如奥美沙坦与CCB联合，机制互补，协同降压，且可有效避免不良反应；且临床研究已经证实，无论降压幅度或血压达标率，奥美沙坦∕氨氯地平都是优秀的联合治疗方案。