SPRINT研究结果公布以来，所引发的广泛讨论经久不息。2016年1月30日，由第一三共（中国）举办的第8届CVD和卒中预防新策略两岸专家研讨会在苏州隆重召开，会议由台湾大学医学院附属医院Fu-Tien Chiang教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授主持，与会专家就SPRINT研究后的血压目标值、降压治疗在卒中预防中的作用、如何提高患者依从性、奥美沙坦和以奥美沙坦为基础的联合治疗在高血压管理中的强效降压和靶器官保护作用等进行了深入探讨。《门诊》杂志于会后对王继光教授进行了现场采访，对SPRINT研究结果进行深入解读，并探讨了其对临床实践及未来指南的可能影响。
王继光
上海交通大学医学院附属瑞金医院
教授、博士生导师
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任，上海市高血压研究所所长。目前担任国际高血压学会执委／理事，美国心脏协会高血压理事会及脑卒中理事会理事，欧洲心脏学会会员；中国高血压联盟候任主席，中华医学会心血管病学分会委员。
《门诊》
SPRINT研究结果发布以后，临床医师对于120 mm Hg这个目标值的讨论较多，今天会上各位专家对此也做了深入讨论。其中一位专家提到该研究最终结果均值是121.6 mm Hg，其实未达到120 mm Hg以下。还有专家提出，该研究血压值是在安静室内进行测量的结果，如果采用普通的诊室血压，得出的数值可能会更高。对于收缩压120 mm Hg这个学界最为关注的数值，您如何看待？
王继光教授
在一个临床试验中，尽管患者所设定的降压目标值是一致的，比如SPRINT研究中一组为120 mm Hg，另一组为140 mm Hg，但是我们无论如何也不可能把每个患者的血压都降到同一水平。因此，一个临床试验如果患者的平均血压水平能够达到或比较接近目标水平，比如120 mm Hg、140 mm Hg或者135 mm Hg，就已经完成了试验最主要的治疗目标。显然，在强化治疗这一组患者中，会有一部分患者收缩压低于120 mm Hg，也会有部分患者高于120 mm Hg，而在标准治疗组也会有部分患者收缩压低于130 mm Hg，这种情况不可避免。但这并不影响SPRINT研究主要终点的评估，我们也没有太大的必要去追究到底有多少患者的收缩压高于或者低于该目标值，这没有太重要的临床意义。事实上，无论是临床试验还是临床实践中都不可能把每个患者的血压都降到同一水平。
《门诊》
张宇清教授在会议上对SPRINT研究结果进行了比较详细的介绍，包括两组之间在主要心血管复合终点及死亡率方面有显著性差异。但细分的话，其实在卒中和冠心病等方面并没有显著差异。国内外专家也都在探讨血压下降所带来的死亡率获益到底源于何处，您能否谈谈对这一问题的具体看法？
王继光教授
该试验提前终止后，先发表了一则新闻。在这条新闻刚刚发表时，个人以为在这个患者群体中强化血压管理带来了卒中风险的下降，因此提前结束试验。但是最终结果与我此前的推测很不一样。实际上，SPRINT研究中强化治疗组患者降压治疗的总体获益，如果只选择心肌梗死、卒中和心血管死亡作为主要终点事件，结果与ACCORD研究中的12％的风险降低幅度完全一样。那么，为何SPRINT研究能够得到有显著统计学差异的主要终点获益？其中一个很重要的原因就是心力衰竭的风险下降，以及连带的总死亡率和心血管死亡率的下降。因此主要终点获益可能不完全是血压管理的结果，很可能与利尿剂的使用有很大关系。所以，我们可以把SPRINT研究的结果看成一半获益来自血压管理的结果，这部分大约在11％或12％，而另外一半可能来自于利尿剂的治疗作用，因为利尿剂是一种心力衰竭治疗药物，也可以有效预防心力衰竭发生。在SPRINT研究中，从标准治疗组平均使用接近两种药物到强化治疗组平均使用接近三种药物，所增加的这一种药物很可能是利尿剂，所以SPRINT研究必须进行进一步的分析，看主要终点的获益是否与增加利尿剂有关。
《门诊》
您在SPRINT研究结果出来之后，对其进行了科学细致的分析，也引发大家对该研究结果进行更深入的思考。SPRINT研究刚刚发布时，很多学者认为它会改写指南并影响临床实践，随着更多研究数据的披露，以及对其更细致的分析，包括您所说的心力衰竭，您认为对于未来欧洲发布的高血压指南以及中国未来的高血压指南，SPRINT研究是否会影响对血压目标值的推荐？
王继光教授
在对血压目标值的影响方面，我认为目标值很可能仍然是在130 mm Hg～140 mm Hg之间，统一降低到120 mm Hg左右很困难。主要原因是在SPRINT研究中，我们都非常清楚地看到，患者虽然有显著获益，但不良事件的增加也非常显著。如果单看数量，比如强化治疗组急性肾损伤即肾脏不良事件的发生数较标准治疗组显著增加，实际上与主要心血管终点事件减少的数量非常接近。此外，强化治疗组还有大量的电解质紊乱问题。这些最终都可能限制我们推荐120 mm Hg的收缩压治疗目标。SPRINT研究强化治疗获益的结果可能更多的影响是增强我们对降压获益的信心，在未来进行降压治疗的时候，在没有出现明显不良反应或者不良事件的情况下，可以把血压降到更低的水平。另外，SPRINT研究也让我们更加强化了一个认识，即我们无法找到对每一个人都最合适的血压水平，因为这个血压水平可能因人而异；即便对同一个人，从保护心脏、保护脑、保护肾脏、保护眼底等不同靶器官的角度，最合适的血压水平也可能是不一样的。
所以，在未来，从指南推荐的角度，我们可能做的是推荐一个普遍获益的血压水平，而不是对每一个人都最合适的血压水平。用英文来描述就是，我们可以找到一个universal beneficial target，而不能找到一个universal optimal target。前者指每个人都能获益的水平，这是有可能的，比如说把每个高血压患者的血压都降到140 mm Hg以下，患者都会有获益，虽然每个人获益的大小可能有所不同。因此，对一个治疗方法，我们在指南中所能做的可能就是推荐这样一个普遍获益的水平。我在最近的一篇文章里写到，“可能我们去寻找一个最佳的血压目标值的想法过于幼稚，或许这是不可能的，但是我们可以找到一个患者普遍获益的血压水平，这是有可能的。“对于一般的高血压患者，血压目标可能就是140/90 mm Hg；对于高风险的高血压患者，不管是糖尿病、蛋白尿还是其他原因所带来的高风险，血压目标值可能是130/80 mm Hg。未来的指南可能还是收缩压在130 mm Hg和140 mm Hg之间，舒张压在80 mm Hg和90 mm Hg之间来进行选择。
《门诊》
从SPRINT研究可以看出，即使标准治疗组的患者使用的降压药物也接近两种，也就是即使以140 mm Hg为目标值，绝大部分高血压患者也需要联合治疗才能达到血压目标值。临床实践也有类似的发现。这是不是意味着足量的、有针对性的联合降压策略是我们临床实践中非常强调的治疗要点？
王继光教授
的确如此。不管从疗效的角度来看，还是从药物经济学的角度来看，我们未来可能是要更多使用有效的复方制剂来进行普遍的联合治疗。因为一片药物包含一种成分、包含两种成分或包含三种成分，它的生产与推广等成本相差不大。所以，我们需要更多两药或三药复方制剂来提升联合降压治疗的比例，这样有可能解决高血压达标率不高的问题，这是未来很重要的发展方向。
《门诊》
您提到了三药联合的问题，目前临床上两种药物组成的单片复方更多一些，是否因为三药复方牵涉到组合和人群适用范围的问题？
王继光教授
两药联合，不管是血管紧张素受体拮抗剂即ARB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与钙离子拮抗剂（CCB）或利尿剂的联合，从药理学、从临床试验的角度来讲都比较合适。第一三共已经在国外上市的奥美沙坦加氨氯地平单片复方制剂就是这种联合之一，适合大部分高血压患者。目前国内大部分两药复方都是转换酶抑制剂或ARB和利尿剂组成，也适合我国大部分高血压患者。
三药联合的复方还比较缺乏支持依据，不管从药理学的角度，还是临床试验角度。三药做成复方是否能像两药复方那么容易使用、那么可靠，仍然有很多研究工作需要做。我一直以来不太支持三药复方，更加支持两药复方，但是可能我们现在需要思考这样一些研发方向，找到最合适的三药复方组方方案，开发出一些非常有效的药物，即吃一片或两片药就能够解决大部分患者的高血压问题，这对于极早实施降压治疗，极早地达到治疗目标，可能非常重要。因为未来可能随着家庭血压监测的普及，高血压的诊断时间比现在大大提前。以前很多高血压患者是在病情很重时才发现，未来可能血压一升高就发现了，这种情况下就需要一些更为简单、有效、方便的治疗方法和治疗药物。因此，不管是两药复方还是三药复方都会越来越有临床价值。
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