β受体阻滞剂作为一种重要的抑制交感的药物，在冠心病治疗中起着不可替代的作用。China PEACE研究的结果显示，目前在我国β受体阻滞剂的使用存在很多不规范现象，而这些不规范现象也影响ACS的规范诊疗。《门诊》特邀首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授谈谈关于规范ACS治疗的独到见解。
INTERVIEW
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《门诊》
METOCARD-CNIC研究就发现metoprolol在急诊PCI术前给药减少心肌损伤，并提高左心室射血分数（LVEF）。请分析一下β受体阻滞剂在STEMI患者提前应用获益的可能机制是什么？
吴学思教授
该研究旨在前瞻性观察心功能Killip Ⅰ～Ⅱ级的前壁STEMI患者行PCI之前早期静脉注射美托洛尔的作用，治疗组和对照组患者均按指南推荐进行标准化治疗，包括无禁忌患者24小时内口服美托洛尔等。结果显示早期静脉给药组梗死心肌的面积明显缩小，左心功能（LVEF）明显提高。这包括两个关键点，即早期使用和标准化治疗。毫无疑问，无禁忌证的STEMI患者应用β受体阻滞剂越早越好，因为越早越能抑制交感神经过度兴奋，减少心肌损伤，尤其重要的是降低心肌耗氧量方面。在各国冠心病指南中也推荐β受体阻滞剂应放在治疗冠心病的第一位，主要得益于它能快速、直接地起到降低心肌耗氧量，减少心肌损伤，减少心梗面积，保护心功能的作用。
《门诊》
对很多心内科医师来说，β受体阻滞剂剂量的调整是临床遇到的常见状况，请您谈谈剂量调整主要应考虑哪些因素？希望您可以对关于患者住院期间以及出院后的复诊、如何调整β受体阻滞剂剂量进行一些经验分享？
吴学思教授
β受体阻滞剂最初即作为治疗高血压和冠心病的一线药物，有着几十年的历史，医师对于它的认识也在不断提高，但是应用现状却与理想仍有一定差距。最近的China PEACE研究也说明β受体阻滞剂的使用率和使用量还远不够，出院时用量仅达到平均38 mg，这个剂量远低于全球平均水平。影响医师用量主要有以下两点，一是顾虑推荐的剂量对心功能是否有损伤，另一个是顾虑患者的心率降得过低。实际上，只有伴心功能Killp Ⅲ-Ⅳ级的大面积心梗患者，需谨慎使用β受体阻滞剂，反之，ACS患者应用了β受体阻滞剂后，急性心肌缺血明显改善，血压和心率稳定，心功能将得到改善；至于血压和心率，除禁忌证之外，其降低是对冠心病和心肌缺血有益且安全；而且，血压越高、心率越快，β受体阻滞剂越早应用，收益越大，而且剂量尽量高些，会得到更好的效果。
对于β受体阻滞剂，比如美托洛尔缓释片，很多医师起始不敢用较大剂量，仅用半片或者一片，这往往不足；对于冠心病患者、尤其是不稳定心绞痛和心肌梗死，即使住院的起始剂量偏小，在密切观察下，也应该较快增加剂量，最好在住院的48小时内将患者的血压、心率控制稳定，即把过度兴奋的交感神经抑制到比较稳定的水平。在此要强调一个理念，我们不是为了降心率而降心率，而是以心率为窗口，监测判断是否将兴奋的交感神经抑制到较满意的水平；以指导β受体阻滞剂的应用剂量，而达满意水平就需要足量。换言之，尽快足量使用才能达到最好降低心肌耗氧量，减少心肌损伤的目的。加量的过程快些，使患者尽快达到比较合适的剂量。一般来说，要达到2片或以上，会有一个比较好的效果，也会对猝死有很好的预防效果。
《门诊》
β受体阻滞剂在实际临床的使用往往不尽如人意，它的规范使用对ACS规范治疗的益处何在？可否请您分享一些患者在出院后的随访管理和二级预防的经验？
吴学思教授
β受体阻滞剂的规范使用与ACS规范治疗是相互推动的。对于排除β受体阻滞剂禁忌证的急性心梗患者，在住院时要尽早用药；有禁忌证患者，虽暂缓应用，但需随时观察和监测，待禁忌证消除，就要尽早应用；而且，还应随时加量，心梗患者更需要足量的β受体阻滞剂，以减少心脏重构和心肌损伤，减少室壁瘤的出现，以及心衰、恶性心律失常和猝死的发生。
ACS患者应尽早应用β受体阻滞剂，且争取在住院期间用到其耐受剂量，这是因为出院后加量将有些难度：比如患者能否按时随访，随访时门诊医师是否了解患者的具体状况调整剂量，还是按照原来的剂量继续开处方等因素，都会影响患者的最佳治疗。临床上还应特别强调关注心肌梗死后的心脏重构，此心脏重构并非在急性心梗住院的2、3天内发生，而是在3～6个月期间发生。其发生和高交感神经水平密切相关，尤其患者如伴有较高的心率和/或血压，而仍然沿用出院前的小剂量是无法起到作用的，若不及时加量极易引起心脏重构的加速发展和心衰的发生。即使对于心梗后伴PCI的年代，也同样因为药物治疗不够到位，仍会发生室壁瘤引起新的心脏重构，导致心衰；可见足量β受体阻滞剂的重要。即是，β受体阻滞剂不仅对急性期的ACS一级预防很重要，二级预防更重要；且不仅要用，还要长期足量使用，如缓释美托洛尔常可用到190 mg左右。
《新英格兰杂志》和《BRAUN WALD心脏病学（第7版）》都谈到了冠心病患者、尤其是心绞痛患者可较快用上90 mg～100 mg的美托洛尔，我认为这也是常规需要和应用的剂量。尽管有些医师可能一开始对用到这个剂量比较谨慎，但是应该在比较短的时间内加到这个剂量，对预防猝死、再梗、再次心肌缺血的发作均有很好的获益。
医师简介
吴学思
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、教授、博士生导师
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