【CIT2016】经导管主动脉瓣置换的基本概念、适应证以及病例选择

浙江大学医学院附属第二医院     高峰   王建安

编者按

　　今天CIT大会“专题学术研讨会经导管瓣膜治疗”第三部分，内容主要侧重经导管瓣膜治疗相关的基本知识、基本操作和技术。《国际循环》编辑部特别邀请浙江大学医学院附属第二医院王建安教授就“经导管主动脉瓣置换的基本概念、适应证及病例选择”进行了介绍。

王建安教授

　　经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种通过介入的方式治疗主动脉瓣狭窄（AS）的新兴技术，使得通过微创的方法治疗瓣膜性心脏病成为可能。主动脉瓣狭窄传统治疗方法是外科换瓣，但其对于合并左心功能不全的老年患者风险较大，且有些患者存在手术禁忌证。经导管置换主动脉瓣会给患者带来巨大利益，其主要优点主要体现在微创、避免体外循环及输血、缩短住院时间等方面，同时也进一步降低死亡率，2002年Cribier等进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣置入术。10多年来仅欧洲就有500多个中心开展该技术，全世界已有超过5万名患者接受该方法治疗。中国第一例TAVI也于2010年10月在上海中山医院成功进行。

适应证

　　目前的指南主要是2012年欧洲指南和2014年美国指南，目前在《中国介入心脏病杂志》发表的《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识》是参考上述两个指南同时结合中国国情而发表的，专家共识发表的适应证和欧美两个指南建议的TAVR适应证类似。Ⅰ类适应证为外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。ⅡA类适应证为外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险>50％。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons，STS）评分≥8分患者。

　　本共识提出的TAVR绝对适应证同以上Ⅰ类适应证，相对适应证同上述的ⅡA类适应证。但该共识提出，我国不同地域医疗发展水平不均衡，对于外科手术高危、禁忌的认识与国外有别。由于目前医疗环境及认识下，国内心外科手术患者选择趋向于保守。第二军医大学附属长海医院一项研究连续纳入521例SAVR患者，其中术前被评估为风险最高的53例（10％）患者的平均STS评分只有3.25分。中国医学科学院阜外医院2006~2007年1559例行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术前评估风险最高的155例（10％）患者的平均STS评分只有3.4分。故现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医生评估认定，STS评分作为参考。

　　国外指南将BAV作为TAVR的相对禁忌证。由于我国TAVR候选人群中，BAV的比例甚高（达1/3以上），并且目前国内外越来越多证据显示BAV患者行TAVR有效，本共识指出：BAV伴重度钙化性狭窄、外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR（作为相对适应证）。

病例选择

　　由于缺乏TAVI的特异性的危险评分，目前大多数研究者采用EuroSCORE II  或STS-PROM（Society ofThoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality）预测模型来筛选患者。这两者评分标准优于Logistic Eur0SCORE，但目前都只能预测患者30天死亡率。STS-PROM或EuroSCORE II未能考虑患者术前的虚弱性，急需一种特异性的评分标准，如德国瓣膜评分应运而生。如果患者的生活质量下降的主要原因是非心源性，以及患者预期寿命不足一年都不建议TAVR。依据Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire score<45或者和基线相比下降≥10的患者，其TAVR术后6个月的生活质量是下降的，同时心脏团队的决策也对患者预后起到一定作用，不断发展的正确的危险评分标准能帮助心脏团队在决定是否对患者采取TAVR治疗手段时更有客观性。

（来源：《国际循环》编辑部）