2016 ACC年会：Hope-3研究带来的思考

2016 ACC年会：Hope 3 带来的思考

北京大学人民医院  孙宁玲

在4月2日在芝加哥召开的美国第16届ACC会议的开幕式上，第一时间公布的临床试验HOPE 3研究引起了人们再次对降压是否获益的热议。

这个研究发现，在中度心血管风险患者，血压在正常高值阶段(138/82mmHg)强化降压（指较大剂量降压药物-坎地沙坦16mg/氢氯噻嗪12.5mg）与安慰剂相比多降低6.0/3.0mmHg的血压，但临床并没有获益，而在合并大剂量的降脂药物（瑞舒伐他汀10mg）后才显示有益的效应。似乎提示：在中等危险的的人群需要降压加他汀的联合方案。

我们需要注意的几个关键点：

1、 血压越高降压获益越大，这是个不争的事实。只是我们还希望证明，在什么人群中的正常高值血压时需要治疗。但对于已有高血压患者早期的强化治疗至达标是有益的。HOPE 3也证明了这一点。这个研究不是终点只是中点，我国正常高值的CHINOM研究将会进一步证明。

2、 HOPE 3研究不是以血压和血脂作为入组的主要标准，而是以心血管风险作为主要入组条件，其风险为1.0%/年（10年为10%以上），平均10年风险14%，糖尿病人群仅为18%。可见心血管中的风险不是太高。重要的是，研究前血压、血脂的基线并没有设定入组界限，结束时只对血压分等级进行了分层分析（不是原有设定），而血脂并没有进行分层的等级分析。因此在对结论进行分析时应当适当的慎重。

3、 什么样的人群需要他汀治疗，在HOPE 3中是否完全证明了？

在HOPE 3中既往服过降压药物的人群仅占21.8%，服过降脂药物药物的更少仅2.8%。在这样的背景下采用不同大剂量的降压或降脂治疗与安慰剂比较，即使结果获益，是否值得推广还需要推敲。效益经济比的分析在本研究中也没有阐述。因此，需要有不同危险程度的分层分析才能决定，哪种人在强化的他汀中获益或者强化的降压中获益。

当一个新的临床试验公布后，不论是阳性还是阴性，均会使人们不断地反思既往研究试验的方案的设计的利弊和研究结果的可信及推广价值。就像ACCORD研究发现血压<120mmHg临床风险增加而获益不大时，则部分归纳于所有患者都是糖尿病人群，继而又设计了强化降压SBP<120mmHg没有糖尿病的SPRINT研究。应当说作为RCT只解决一个或几个临床问题或科学问题，不会有完美的设计，也不会有完美的结果。RCT有RCT的局限。科学就是不断地在否定之否定中前进。人是一个整体，在真实世界中我们作为一个医生要全面的分析及掌握病情，循证医学仅作为参考。除此外，我们的治疗还会受到社会学及医疗保健制度的影响，因此最大程度的使患者获益应当是我们的基本责任。