Chicago, the USA
令全球心血管医师瞩目的ACC2016在美国芝加哥正式开幕，各个领域内的专家期盼已久的众多研究结果将在大会期间公布，其中就有多项房颤抗凝领域的焦点研究和临床中多种口服抗凝药的比较研究。作为房颤卒中预防的核心策略，抗凝治疗一直都是临床工作的重点。最初，用于房颤抗凝治疗的药物只有华法林，随着现代医药科学的进步以及大量临床试验的开展，研发出了多种新型口服抗凝药（NOACs），如利伐沙班等已在临床中展露优势，华法林的临床地位受到挑战。
▲ ACC16会议主席Athena Poppas教授分享大会亮点中提及PINNACLE等抗凝相关研究
NCDR?PINNACLE注册研究分析：使用不同抗凝药的门诊房颤患者主要出血风险对比
美国时间4月2日Jonathan Michael Wong教授分享了对于NCDR?PINNACLE注册研究表中使用不同抗凝药的门诊房颤患者主要出血风险对的分析。无论华法林还是NOACs，在预防房颤患者卒中的同时，医师和患者都不免担心其可能带来的出血风险。Jonathan Michael Wong教授及其团队对美国心脏病学会全国心血管数据PINNACLE登记表中使用不同抗凝药的门诊房颤患者主要出血风险进行了对比分析，纳入了199,503例服用利伐沙班等NOACs和华法林的房颤患者，结果显示，NOACs与华法林的颅内出血无显著性差异。需要特别指出的是，此前2011年发表在《新英格兰医学杂志》的ROCKET AF研究中，利伐沙班组的颅内出血风险显著低于华法林组（0.5％ vs 0.7％ P＝0.02）。
利伐沙班PIONEER AF-PCI研究：房颤PCI患者治疗方案选择
美国时间4月3日下午，ACC2016房颤专场，现场专家对PCI术后房颤患者三联疗法的难题进行探讨。Keith A. A. Fox教授在此公布公布了PIONEER AF-PCI研究的原理、试验设计以及最新进展。临床中，PCI术后的房颤患者在预防卒中接受抗凝治疗的同时，需进行双联抗血小板治疗，但如何更好的治疗这类患者的数据非常很有限。PIONEER AF-PCI研究是第一个评估华法林 vs. NOAC治疗房颤患者PCI术后三联抗栓相对出血并发症的风险的随机对照研究。研究表明了阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤患者PCI术后抗凝抗血小板三联疗法中使用利伐沙班安全、可靠。该研究有助于解决房颤合并PCI抗栓这一重要临床问题，为治疗这类高危患者提供临床决策信息，为利伐沙班添加到指南推荐的房颤治疗基础药物提供了依据。
除ACC上以上重磅研究外，在此之前的大型前瞻性临床研究也为利伐沙班的临床应用提供了循证依据。
ROCKET AF研究纳入全球45个国家和地区、1178个研究中心，14,264例卒中高危房颤患者（平均CHADS2评分为3.5）随机接受利伐沙班或华法林抗凝590天，随访707天。结果表明利伐沙班预防卒中或全身性栓塞不劣于华法林。治疗期间较华法林显著降低卒中或全身性栓塞事件达21％。ROCKET AF研究亚组分析数据显示卒中高危患者，如充血性心力衰竭，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中／TIA患者使用利伐沙班后卒中或全身性栓塞事件风险均呈降低趋势。研究中还纳入肾功能不全者，结果表明利伐沙班肝肾双通道代谢，可有效保护肾功能不全患者，显著降低中度肾功能不全患者致死性出血发生率，致死性出血相对风险降低61％，其他威胁生命安全的重要器官出血和颅内出血均呈现降低趋势，显著降低颅内出血33％。
一项纳入11个研究的荟萃分析中，利伐沙班组纳入634例患者，其中410例围术期继续使用利伐沙班，利伐沙班治疗至术前12～48小时，术后6～24小时重启利伐沙班治疗，224例停用利伐沙班；华法林组纳入479例患者。分析结果表明，利伐沙班可能是华法林用于房颤射频消融患者的安全替代治疗选择。另一项多中心、观察性研究共纳入来自北美8个研究中心的642例房颤消融患者，围术期分别接受持续利伐沙班（n＝321）或华法林抗凝治疗（n＝321）评估房颤消融围术期利伐沙班持续抗凝治疗的可行性及安全性，持续利伐沙班与华法林用于射频消融患者的血栓栓塞及出血风险相当。
VENTURE-AF研究是关于新型口服抗凝药物用于房颤导管射频消融围术期的前瞻性随机对照研究，研究中大出血总体发生率为0.4％（利伐沙班组事件数量0，VKA组发生1次出血事件），血栓栓塞复合事件发生率为0.8％（利伐沙班组事件数量0，VKA组发生2次出血事件）。证实了利伐沙班在房颤消融患者的疗效和安全性。
真实世界研究：XANTUS试验上市后安全性监测研究PMSS
XANTUS试验和利伐沙班上市后安全性监测研究，两个试验都表明Xa因子抑制剂利伐沙班在用于房颤患者卒中预防的常规临床实践中大出血事件发生率低，与ROCKET AF临床试验结果一致。两个试验涵盖来自欧洲、加拿大和美国的4万5千多名患者的数据。
XANTUS研究是一项国际多中心、前瞻性、单臂、观察性试验，在欧洲、加拿大和以色列的311个中心的6784名非瓣膜性房颤患者中考察利伐沙班卒中预防的安全性和有效性。结果表明利伐沙班对有抗凝需求的房颤患者安全、有效。CHADS2评分为2.0其在高、低卒中风险房颤患者中都有效，再次为临床医师处方利伐沙班提供保证，通常耐受性良好。XANTUS试验是第一个在房颤患者中进行的非维生素拮抗剂类口服抗凝药的国际、前瞻性、真实世界研究，肯定了利伐沙班在房颤患者中的获益情况，其脑出血和致命性出血的发生率显著低于华法林。
纳入39,052名患者的利伐沙班上市后安全性监测研究（PMSS研究）进一步证实了利伐沙班良好的安全性，主要出血发生率为2.9/100患者每年。
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编后语
房颤是全球范围内高发病率、高致残率和高死亡率的三高疾病。抗凝作为房颤管理的重要组成部分，需要全球领域内专家共同关注和努力，提高治疗水平，使抗凝药的使用率得到跨越式提升，降低患者卒中发生率。ACC2016公布的相关研究结果，将为临床医师在房颤患者抗凝药选择上提供更多的可靠临床依据和指导，甚至可能影响未来指南的更新和制定。让我们拭目以待！《门诊》杂志也将持续跟踪报道，为大家带来ACC2016房颤抗凝领域的新鲜资讯、专家解读及热点访谈。
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