随着经皮冠脉介入治疗的普及，作为治疗严重钙化病变的一种常用方法，旋磨术也得到越来越多的应用。3月19日，在第14届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上，'心在线'荣幸地采访到了复旦大学附属中山医院钱菊英教授，请钱教授为我们谈谈旋磨术治疗严重钙化病变的指征及技术要领。
★ 访谈要点 ★
钙化病变是介入治疗中经常遇到的一种病变，而旋磨术是治疗钙化病变的一种重要技术。请问旋磨术治疗严重钙化病变的指征是什么？
钙化病变是介入治疗中经常遇到的一种病变，给治疗带来很大的困难，例如，病变不能被完全扩张，支架无法通过，增加支架脱载、血管穿孔等并发症。严重钙化病变还可能导致支架扩张不充分，会增加远期不良事件的发生，包括支架内再狭窄、支架内血栓形成等。所以，对钙化病变的治疗，临床上应充分重视。
旋磨是治疗钙化病变的一种非常重要的技术。当然，不是所有的钙化病变均需要旋磨。但是，一些情况下，例如，非常表浅的钙化，钙化的程度非常严重，环形钙化角度超过270度，这样的钙化病变常需要进行旋磨。腔内影像技术包括血管内超声和光学相干断层成像（OCT）对病变钙化程度、分布的评估可以为选择旋磨治疗提供很好的参考。
但有时，病变狭窄程度非常严重，血管内超声导管无法通过，从临床经验来说，可以先用小球囊（例如直径为2.5 mm的预扩球囊）逐步扩张，一旦发现球囊无法完全充盈，即病变无法扩张，这时要想到，这样的病变很可能需要旋磨。有的术者可能喜欢使用非顺应性球囊进行高压扩张或者使用其他球囊，如切割球囊、嵌入式球囊（Scoring Balloon）、双导丝球囊等其他办法来扩张这样的病变，少数情况下这些办法可能有效，但更多的情况是，病变仍无法扩张，或扩张之后支架仍然不能通过，或者支架膨胀不良，一旦发生严重夹层，反而增加旋磨术的并发症。
可以说，旋磨术最适宜的病变就是钙化病变，包括球囊不能通过的病变，球囊不能充分扩张的病变，累及血管分叉部位的钙化病变，这时采用旋磨技术，使斑块负荷减少，之后再进行球囊扩张和支架置入。有时，一开始就进行旋磨，比反复尝试预扩后再旋磨可能更安全，更节约手术时间和器械。
旋磨操作时，哪些技术要领是介入医生需要掌握的？
旋磨技术其实并不神秘，但是，初学者存在一定的学习曲线，要掌握它的一些技巧。首先是指引导管的选择。根据旋磨头的直径，能容纳或通过多大的指引导管，要做到心中有数。现在国内通过桡动脉途径行介入治疗越来越多，大部分采用6F指引导管，6F指引导管最大可通过1.75 mm旋磨头。旋磨头通过比较困难的时候，要借助在指引导管内的低速旋转来推送。2 mm以上的旋磨头，基本要用7F或8F指引导管。所以，要选择合适的指引导管，导管的腔尽量大一些。
另外，旋磨导丝与行PTCA的导丝不同。旋磨导丝操控性不好的话，可以借助微导管或OTW球囊来交换，将普通导丝先送入病变远端。导丝不能打折，送入血管的越远端越好，尽量避免放在角度比较大的分支中，否则，旋磨导丝断裂的情况会明显增加。
此外，要重视与助手的配合。不要忘记在旋磨操作时，一定要在肝素、扩血管药物、生理盐水冲刷的情况下，旋磨头才可以旋转，从而避免损害器械，冲刷液需要高压注入，起润滑、降温冷却的作用，避免旋磨产生的热量对血管的损伤。
其他的细节，如旋磨头的推送，要缓慢地向前推送，接触病变作用一段时间，然后快速地回撤。对钙化病变，要循序渐进地旋磨，不要追求一次、两次就能通过病变，也不要用力推送旋磨头，否则，可能会造成旋磨头嵌顿。一旦旋磨头嵌顿，后续处理会比较麻烦，导致缺血等并发症。
至于旋磨头的直径大小，一般从小直径旋磨头开始，逐渐增大直径。需要掌握的一个原则是，如果旋磨头在病变内，一定不要停止旋转；旋磨头不能在病变内停留，而是要回到病变近端，减少并发症的发生，即掌握在病变内'不停留、不停转'的原则。
如果有腔内影像学的指导，则非常有价值。尤其是在血管本身直径比较粗，钙化病变比较厚的情况下，有时单用直径比较小的旋磨头可能不够，要使用比较大的旋磨头来旋磨，否则预扩张后，支架仍然不能充分地扩张，预后不良。
旋磨操作时，常见哪些并发症？如何避免？
旋磨操作时，常见的并发症包括无复流、慢血流、旋磨头嵌顿、冠脉穿孔、缓慢性心律失常等。对旋磨术，既要掌握适应证，也要了解禁忌证。如果患者同时有血栓病变，有非常明显的夹层，有内膜撕裂，这些情况下不适合旋磨操作。
如果患者有缓慢性心律失常的可能性，可能需要临时起搏。采用上面提到的冲刷方法，可以减轻冠脉痉挛。另外，旋磨时不要粗暴操作，否则会增加冠脉穿孔的发生率。旋磨头远端的导丝断裂，往往与导丝位置放置不合适有关。旋磨头嵌顿基本上与操作有关系，例如，在旋磨头停转或旋转速率明显下降以后，仍然没有及时撤回旋磨头，导致旋磨头嵌顿。
所以，要掌握旋磨的正确方法。在开始初学的时候，找相对简单、比较平直、钙化不是太长的病变来积累经验。慢慢地再找一些相对复杂的病变。如果病变非常扭曲，非常钙化，成角也很明显，要记得，不是只有冠脉介入这一种治疗方法，外科手术也是一种选择。
总之，要根据自己的经验，一步步正确操作。很多情况下，旋磨术还是一种非常安全的技术。如果病变确实需要旋磨，与只用球囊扩张相比，采用旋磨术可缩短操作时间，提高安全性，帮助取得更好的治疗效果。
联系客服
