阿司匹林一级预防的“正确打开方式”（上）

来自《中国医学论坛报》

阿司匹林在冠心病二级预防中的作用已得到肯定，但在一级预防中的价值一直存在争议。2016年4月11日，美国预防服务工作组（USPSTF）在《内科学年鉴》杂志发布“阿司匹林用于心血管病（CVD）与结直肠癌一级预防的建议声明”最终版本，阿司匹林再次成为业界瞩目的焦点。

在我国临床中，阿司匹林一级预防要不要用，怎么用？欢迎您点击文末阅读原文加入讨论，我们将在近期《中国医学论坛报》公布调查结果，并邀请专家解读。

USPSTF核心推荐

·50~59岁、10年CVD风险≥10%的人群应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益；如果出血风险不高、预期寿命≥10年且愿意每日服用小剂量阿司匹林至少10年，建议应用以预防CVD和结直肠癌（B类推荐）。

·60~69岁、10年CVD风险≥10%的人群亦有可能从阿司匹林中获益，但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而较小，这部分人群应用阿司匹林一级预防应个体化（C类）。

·70岁以上和50岁以下人群，目前证据尚不足以权衡风险和获益，不推荐应用阿司匹林预防CVD和结直肠癌（I类，证据不充分）。

心血管病预防

支持与争议并存

1988-2005年，6项大规模随机对照研究的相继发布引发大家对阿司匹林一级预防的关注。PHS是阿司匹林一级预防领域的里程碑式研究。该研究显示，阿司匹林使首次心肌梗死发生风险降低44%，但未证实对卒中的益处。 TPT、HOT 和 PPP 得出相似结论，即阿司匹林一级预防可有效降低心血管事件发生率。但 BMD结果与PHS 不一致，阿司匹林不能降低心肌梗死发生率，且卒中发生率出现轻度升高趋势。WHS 则显示，阿司匹林不能显著降低主要心血管事件风险，但可显著降低卒中风险。

2009年，抗栓试验协作组（ATT）对这6项试验进行了荟萃分析，结果显示，阿司匹林一级预防可使主要血管事件风险降低12%，主要得益于降低非致死性心肌梗死风险23%，但对卒中和心血管死亡无显著影响。

2009年USPSTF发布建议声明：男性45～79岁、女性55～79岁，如果CVD获益大于胃肠道出血风险，建议服用阿司匹林（A类）；男性＜45岁、女性＜55岁，不推荐阿司匹林一级预防（D类）；80岁以上人群，不推荐（I类）。

2014年，美国食品与药物管理局（FDA）发表声明称，目前无足够证据支持广泛使用阿司匹林进行心肌梗死和卒中的一级预防。

2016年，USPSTF进一步纳入5项一级预防试验（JPAD、POPADAD、AAA、ETDRS、JPPP）。结果显示，非致死性心肌梗死相对风险降低22%、卒中和死亡无显著差异、胃肠道大出血风险增加58%。据此，USPSTF更加细化了对阿司匹林一级预防的人群分类、并调整了推荐等级。

结直肠癌预防

5~10年后可能获益

2007年USPSTF发表声明，反对在结直肠癌一般风险人群中常规使用阿司匹林预防结直肠癌。然而，随后发布的几项研究带来了转机。

在系统回顾近20项研究后，USPSTF指出，在CVD一级预防试验中，3.6~10.1年随访显示，阿司匹林和对照组癌症死亡率[相对风险（RR）=0.96，10项试验]和癌症发生率（RR=0.98，6项试验）相似。在CVD一级和二级预防试验中，服用阿司匹林者20年结直肠癌死亡率降低（RR=0.67，4项试验）；阿司匹林服用10~19年后，显示出降低结直肠癌发病的获益（RR=0.60，3项试验）。

USPSTF认为，结直肠癌预防在阿司匹林总体健康获益中扮演重要角色。患者需应用阿司匹林至少5~10年，方可实现此种潜在获益；因而，在50~59岁开始应用更有可能产生效果。

“阿司匹林预防CVD净获益较小，预防结直肠癌仍有很多不确定之处。”

英国牛津大学拜金德（Baignet）教授在同期述评中称，USPSTF最新结果与ATT报告基本相同，不出意料，他们均发现阿司匹林具有轻度心血管获益、以及较小的出血风险，并且均发现阿司匹林净获益较小，约为减少1~2起事件/1000人-年。ATT分析显示，CVD与出血的绝对风险呈正相关，因而，即使合并多个CVD危险因素的人群，应用阿司匹林的净获益可能也比较小。

WHS研究长期随访结果表明，隔天服用100 mg阿司匹林可减少结直肠癌风险，该获益在10年后出现；但PHS研究进一步随访结果尚不明确（此前12年随访显示，隔天服用325 mg阿司匹林对结直肠癌预防没有效果）。正在进行中的ACCEPT-D、ARRIVE、ASPREE、ASCEND、TIPS-3等研究将提供更多信息。