心衰患者血管加压素激活是导致低钠主要原因
心衰患者神经内分泌激素激活，心血管医生对肾素-血管紧张素系统、交感神经系统都非常熟悉，但是别忘了血管加压素，这也是神经内分泌激素激活的重要部分！血管加压素全称为精氨酸血管加压素(Arginine VasoPressin,AVP),也称为抗尿激素(AntiDiuretic Hormone, ADH)。
心衰患者同时有钠潴留和水潴留，导致钠潴留的最主要原因是肾素-血管紧张素激活；导致水潴留的最主要原因是血管加压素的激活。心衰患者身体内钠的总量和水的总量都是增加的，当水潴留超过钠潴留时，就导致低钠血症。
低钠血症增加死亡率
30年前Lee & Packer发表的文章显示：血钠低于130 mEq/L患者的生存率显著低于血钠高于130mEq/L的患者，故很多年来我们都认为：血钠低于130 mEq/L心衰死亡率增高。
然而后来的研究发现，血钠不是要低到130mEq/L才会预后不良。2003年发表的EFFECT研究数据显示：心衰患者血钠低于136mEq/L时，其30天和1年死亡危险比均增加。这个发现被2007年发表的OPTIMIZE-HF研究验证，OPTIMIZE-HF研究的死亡率曲线显示：当血钠为137mEq/L时，死亡率已经开始增加。
血钠水平与死亡率之间的关联不仅限于心衰患者。Wald等人分析了波士顿圣伊利沙伯医院2000-2007期间除产科外所有住院且有血钠值的患者，有5万多名，结果显示：血钠水平是住院死亡的独立预测因素，与导致低钠的原因无关。其死亡率曲线与OPTIMIZE-HF的非常类似，患者死亡率并不是130mEq/L才开始增高，也不是135mEq/L才开始增高，而是137mEq/L就开始增高了，按照目前标准，137mEq/L尚属正常血钠水平。
低钠血症主要影响脑细胞
低钠血症对身体多个器官有影响，最主要影响大脑细胞。低钠血症的症状都是与大脑功能相关的神经系统症状。
48小时之内发生的低钠血症为急性低钠血症。由于脑细胞外的渗透压突然降低，驱使水进入脑组织，产生脑水肿，导致颅内压升高。几乎100%的急性低钠血症患者有呆滞或昏迷，死亡率高达30~50%，这是一种非常危重的疾病，需要快速地纠正血钠，一般建议首选静脉高渗盐水，然后限液或使用普坦类药物。但心内科医生很少碰到这种急性低钠血症患者，心衰患者的低钠时间发生起码好几天、甚至好几个月或好几年，故心衰患者的低钠均为慢性低钠。
慢性低钠的症状轻很多，6%惊厥，4%呆滞或昏迷, 死亡率较低。如果给心衰低钠患者大脑做个核磁共振或者CT检查，不会发现脑水肿，因为脑组织的调节功能很快，在24-48小时内，排出脑组织中的溶质，包括钾、钠、氯，还有有机颗粒，如谷氨酰胺、谷氨酸，这些都是重要的神经递质。有些医生就觉得这是个正常的大脑，但是要注意：这不是正常大脑。这些大脑外观看上去正常，但是其脑细胞内的溶质是减少的，包括一些重要神经递质的减少！
低钠血症增加骨折发生率
低钠血症还有一个不良反应：骨折，这是最近5年才发现的。
一项包含1408名老年女性的研究显示：当血钠低于135时，骨折危险比显著增高。该结论得到另外5个国际临床研究的验证，毫无疑问：低钠血症增加骨折风险！主要原因有两方面。
首先低钠血症患者步态不稳，有研究比较低钠血症患者的血钠纠正前后步态，低钠血症患者的步态歪歪扭扭，总是偏离中线。当血钠提高后，他们的步态有显著改善。
低钠血症患者步态不稳的主要原因是脑细胞内重要神经递质减少。其次低钠血症导致破骨细胞增加，骨质丢失严重。 步态不稳加骨质丢失，自然会导致低钠患者更容易跌倒，跌倒后更容易骨折。美国一项包括4百万患者的研究，比较各种因素的骨折危险比，低钠血症的危险比超过3，高于所有其它危险因素，包括骨质疏松。
老年患者特别容易发生股骨和腰椎骨折，骨折不仅严重影响生活质量、增加护理负担，也是导致死亡的危险因素。
低钠血症的治疗原则
那么我们该如何治疗低钠血症呢？ 我这里介绍下美国的治疗原则，美国和欧洲在这方面观点不尽相同。美国的总体治疗原则是：主要基于患者症状的治疗，而非单纯基于患者血钠水平。
如果患者症状非常严重，有昏迷、迟钝、惊厥、呼吸困难、呕吐等，我们建议使用高渗盐水。但心血管医生不会碰到这样的患者，因为心衰低钠都是慢性的。
心衰低钠患者可能出现这些症状：精神状态变化, 定向障碍, 意识混乱，原因不明的恶心, 步态不稳等。很多心血管医生发现患者有这些症状时，都会认为这是由于患者心排降低，继而导致脑部灌注不足引起。当心衰患者出现上述症状，且伴有低钠时，可能需要考虑：可能这些症状并非由于脑部缺氧引起，而是由于低钠血症本身引起的，故不仅需要改善心排，同时要改善患者的低钠血症。
低钠血症的具体治疗策略
首先判断患者的容量状况。如果患者是低容量的，那么应该使用等渗盐水。但是心脏科医生碰到低容量性低钠血症机会不多，因为心衰患者是高容量的。如果患者是等容量的，我们可以使用高渗盐水或者尿素，但这种方法对心衰患者是禁忌的。
对于心衰低钠患者，血管加压素受体拮抗剂，如托伐普坦是最佳选择，高渗盐水是禁忌的，限液效果并不理想。
对于没有明显症状的心衰低钠患者，首选限液治疗，但是心衰患者限液很难成功，较SIADH(抗利尿激素分泌异常综合症)患者要难得多，因为心衰患者肾素-血管紧张素激活，血管紧张素会强烈刺激口渴感促使摄水。如果患者限液失败，或者伴有步态不稳和骨折高风险，建议改用普坦类药物。
血管加压素受体拮抗剂的作用机理非常简单，它们作用于肾脏集合管，与V2受体竞争性结合，阻止血管加压素介导的水重吸收，所以水的排出就增加了。
心血管医生对利尿剂都非常熟悉，传统利尿剂，如袢利尿剂排水也排钠，故不合适用于低钠血症患者。普坦类药物又称为排水剂更适合于低钠血症患者。可能有些心脏科医生说：除了排水，我的确需要排钠。这种情况建议联合使用袢利尿剂和排水剂，这样既可消除患者过多容量，也可防止低钠血症的发生和恶化。
托伐普坦纠正低钠血症的核心临床试验为SALT研究，其结果发表于2006年的《新英格兰杂志》上，该研究入选患者为各种不同原因导致的低钠血症，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH）的患者。结果显示：服药30天后心衰患者平均血钠增高7-8mmol/L，说明托伐普坦的确能够改善心衰低钠血症。
那么低钠血症纠正后，能改善患者的相关症状和预后吗？
SALT研究显示托伐普坦不仅纠正低钠血症，且显著改善患者SF-12精神量表评分。美国成人SF-12量表中位数值为53，平均值为50,评分越高，代表脑力活动能力越强。 精神科专家将42分定为抑郁的分界点，也就是当患者SF-12精神量表评分低于42分时，精神科医生认为该患者应该接受抗抑郁治疗。SALT研究中的低钠血症患者，他们治疗前评分为43，非常接近抑郁的临界值；接受托伐普坦治疗后，他们SF-12精神量表评分显著提高，接近成人平均值。这充分说明：托伐普坦纠正低钠血症后，能使患者自我感觉更好。
托伐普坦心衰领域最大规模研究EVEREST, 总共包括4133名患者，对于血钠低于130 mmol/L的患者，托伐普坦组的生存率显著高于安慰剂组。
总结：心衰伴低钠增加死亡率和并发症，需要治疗。对于有中度症状的心衰低钠患者，建议普坦类药物治疗，对于没有显著症状的心衰低钠患者，首选限液治疗，如患者限液失败或有骨折风险，可改用普坦类药物治疗。使用托伐普坦治疗心衰低钠，不仅能够纠正低钠血症，还能改善症状、提高生活质量，或许也使患者活得更长！
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