【2016CIHFC】心力衰竭的康复治疗

心力衰竭康复治疗（CR）的意义：
   1.减少心血管病疾病带来的身心方面的负面影响
   2.降低猝死和再梗死风险
   3.控制症状，减缓疾病进程
   4.提高心脏病患者的生存质量

CR包括：运动、教育、心理支持和二级预防等多方面。

心力衰竭康复治疗的分类

药物康复

中药：芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、心脉隆

西药：新活素、万爽力

运动康复

康复运动能显著改善心衰患者的生活质量，减少住院率，降低病死率。运动康复适用于所有恢复期病情稳定的心力衰竭患者，但运动康复不能贸然进行，应在经过专业培训、有一定运动康复经验的康复医师或心血管内科医师的指导下审慎进行。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估,然后由专业医师制订运动处方（选择运动方式、运动方法和运动量）。
心力衰竭患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。

物理康复

主要分为高频透热法、辐射热疗法、传导热疗法三类。热疗是物理治疗的一类，以各种热源为介体，将热传递到机体，以达到治疗目的的疗法。既可利用介质通过传导、对流、辐射等传递方式将热源的热量传给机体，又可利用电磁原理，使机体吸收电磁场的能量，使之变成热能。一些光疗（如红外线治疗）的生理作用也是热作用。

红外线属于电磁波的范畴，是一种具有强热作用的电磁波。辐射热疗法是利用红外辐射进行治疗，有止痛、消肿和改善局部血循环的作用。

远红外线有较强的渗透力和辐射力，具有显著的温控效应和共振效应，使毛细血管扩张，促进血液循环，强化各组织之间的新陈代谢，增加组织的再生能力，所以远红外线对于血液循环和微循环障碍引起的多种疾病均具有改善和防治作用。

药物康复相关研究

心脉隆注射液

多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，在标准抗心衰治疗基础上加用心脉隆注射液（100ｍｇ/２ｍＬ），以５mg/kg剂量静脉滴注，每日２次，连续用药５天，可明显改善慢性心衰患者（NYHAⅡ～Ⅲ级）的心功能分级，改善中医症状，提高LVEF和６MWD，未见明显不良反应

新活素

NAPA试验——一项心脏外科手术围手术期应用rhBNP(新活素)的研究结果显示：新活素对肾功能具有保护作用；可明显增加尿量，降低住院天数；明显降低患者死亡率和不良反应。

关于运动康复

相关研究

HF-ACTION研究共纳入2331例左室射血分数（LVEF）<0.35的CHF患者，平均随访30个月。结果：康复运动降低全因死亡和住院风险的联合终点达11%，降低心源性死亡和心力衰竭联合终点达15%。

一项随机临床研究共729例CHF患者的荟萃显示，康复运动降低死亡风险39%。

运动康复危险分层

运动康复风险评估

患者评估按以下3步进行：
第1步：按文献2011年欧洲心力衰竭协会和心血管预防与康复学会共同制订的《心力衰竭运动训练共识》中确定的心衰患者运动试验和运动训练禁忌证的标准选择适合进行康复运动的患者。该共识将以下10种情况列为运动试验的禁忌证：
（1）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；
（2）致命性心律失常；
（3）急性心力衰竭（血液动力学不稳定）
（4）未控制的高血压；
（5）高度房室传导阻滞；
（6）急性心肌炎和心包炎；
（7）有症状的主动脉狭窄；
（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；
（9）急性全身性疾病；

（10）心内血栓。

第2步：按文献美国AHA2001年制订的标准对心衰患者进行危险分层，以判断运动康复过程中是否需要对患者进行心电图、血压监测以及需要监测的次数，以便尽最大可能保证患者的安全。

第3步：在实施运动康复训练前，应常规进行运动试验。通过运动试验客观定量地评价患者的心脏储备功能和运动耐力，准确地测量患者的心脏功能，这不仅是对患者进行评估的重要手段，测量结果也是下一步制定运动处方的主要依据。

心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test, CPET）

CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。

CPET常用的指标及其意义如下：

（1）峰值摄氧量（peak oxygen uptake，peak V02或V02　max）：V02max是指机体在极量运动时最大耗氧能力，受年龄、性别、体重、活动水平及运动类型的影响。可根据VO2max的变化幅度对心功能进行分级。

（2）无氧代谢阈值（anaerobic　threshold，AT）：运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧。AT是指机体从有氧代谢到无氧代谢的临界点，其正常值一般大于40% VO2max。将AT和V02峰值结合在一起判断CHF患者的运动耐力，是目前最科学、最准确的测定方法。

（3）最大心率（HRmax）和血压：血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示严重心功能障碍。

（4）C02通气当量（VE/VCO2）：反映通气效率，对CHF患者的预后有一定预测价值。

（5）VC02/V02：即呼吸交换率（RER）。若大于1表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，大于1.15提示已达到最大运动量。开展CPET时，应制订标准的操作流程和规范，严格掌握适应证、禁忌证和CPET运动终止的指证。

6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。
要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离
<150m             为重度心功能不全；
150～425m      为中度心功能不全；
426～550m      为轻度心功能不全
＞ 550m           为心功能正常
本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

制订运动处方

运动处方的内容主要包括运动种类、运动强度、运动时间和频率等。

运动种类主要采用有氧运动（连续有氧运动或间歇有氧运动），走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动项目。每次运动时间以30~60min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3~5次为最佳。

阻力运动（哑铃、杠铃、弹力带等）不仅简单易行，而且可以改善肌肉收缩力以及神经-肌肉功能，增强运动康复的效果，是有氧运动的有效补充，所以，应该将有氧运动与阻力运动结合进行。

运动强度的确定主要依据运动试验的结果
（1）按最大预测心率（HRmax）计算：使运动目标心率达到HRmax[HRmax=220-年龄（岁）]的65%~75%。 《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》建议运动开始阶段将目标心率控制在HRmax的50%~60%。
（2）按储备心率（HRR）计算：HRR=最大运动时心率-静息时心率。运动时目标心率=静息心率 （40%~70%的HRR）。
（3）按VO2max或VO2 AT计算：一般选择50%~80%VO2max的运动强度，体力衰弱者可从50%VO2max开始，逐步递增。

物理康复相关研究

近10年关于红外热疗对心血管疾病的治疗作用的文献

有几篇文章是关于红外热疗治疗心力衰竭的文章:Lima MV1[1]等发现热疗可以增加失代偿心衰患者的心脏指数和降低外周阻力；

日本也有文章[2]总结了热疗对心衰的作用，Waon治疗策略是给患者每日用远红外线干蒸60度15分钟，然后卧床休息一个盖上毯子30分钟，连续2周。Miyata M1[3]等做了一项前瞻性多中心病例对照研究证实对慢性心力衰竭的临床疗效及治疗的安全性，发现心超指标（LVDd，左房内径，EF）在热疗组（Waon therapy）显著提高，显著降低BNP。

另一项关于艾美特治疗的研究[4]进行了较长时间的随访，探讨了艾美特治疗对心衰患者预后的影响，随访5年，艾美特治疗组因心力衰竭或心源性死亡（P＜0.01）明显改善。

对于心衰患者腿部采用远红外辐射加热对急性血流动力学改善，血管内皮功能，与氧化应激的研究[5]发现热疗可以明显改善血管舒张功能和充血性心力衰竭患者氧化应激。

热疗可以增加副交感神经活性和降低交感神经活性[6]。热疗还可以提高人的咬肌区域血流量和促进肌肉的有氧能量代谢[7]。

远红外热疗的可能机制参考

专家

介绍

吴宗贵，男，主任医师，教授。2009年被评为军队三级教授，文职少将级，现任上海市中西医结合心血管病研究所所长。擅长：高脂血症、高血压病、冠心病、心力衰竭和心律失常等的治疗、冠心病的介入治疗和心律失常的起搏器治疗。共发表论文210余篇，以第一作者或通讯作者发表的SCI论文21篇，出版专著3部。

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