【2016CIHFC】边惠萍：心力衰竭患者合并贫血的诊疗及临床转归

内容摘要

在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自青海省心脑血管病专科医院边惠萍教授给我们带来了“心力衰竭患者合并贫血的诊疗及临床转归”精彩报告。

青海省心脑血管病专科医院 边惠萍

主心力衰竭患者合并贫血的诊疗及临床转归

一

慢性心衰和贫血的关系

慢性心力衰竭(CHF )作为各种心脏病进展加重的一种综合征，往往合并贫血，长期以来CHF 与贫血间的关系一直被忽视。近年引起重视，成为人们关注的焦点和研究热点。2008年发表的Meta分析回顾了2001-2007年的34项大型研究，共153180例慢性心衰患者，发现贫血的发病率为37.2%。检索近十年的多项研究发现，CHF合并贫血的发病率存在差异，其发病率为10%-49%不等。

造成发病率差异较大可能的原因有以下几个方面：

（1）不同的研究中贫血的纳入标准不同；

（2）慢性心衰患者的基础病情不同——年龄、种族、NYHA分 级、LVEF、eGFR和糖尿病等不同，合并贫血比例不同；

（3）不同研究纳入心衰患者的标准不同。  

另外，流行病学研究表明，轻中度贫血在CHF患者中较为常见；贫血与心衰严重程度和不良预后密切相关，贫血已成为影响CHF死亡率的独立危险因素！

二

慢性心衰合并贫血的病因

1、造血原料缺乏

（1）铁缺乏：经研究证实，心衰患者铁缺乏的发生率为4-21％。Nanas等发现，在进展期心衰合并贫血患者中，缺铁性贫血的比例占到了73%，其原因如下：

①　丢失过多：长期服用阿斯比林的患者会导致胃肠道慢性失血；

②　吸收障碍：心衰会伴有胃肠道淤血水肿，从而导致铁的吸收障碍；

③　利用障碍：心衰患者体内的交感神经系统和RASS系统激活，使机体释放大量的炎症因子（如：肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等），抑制机体EPO的活性，导致铁元素的利用障碍；

④　释放减少：心衰导致患者体内铁调素水平升高，从而抑制内皮网状系统中铁元素的释放。

（2）维生素B12和硫胺素缺乏：仅存在于少数心衰患者。

2、肾功能不全

2000年以色列医生Silverberg等提出了心肾贫血综合征(CRAS)的概念。心血管疾病和慢性肾脏病(CKD)进展过程中都会伴发贫血，慢性心力衰竭会导致肾的血流量减少，使肾脏缺血，发生一系列的病理生理变化（如促红细胞生成素合成下降，水钠储溜）。这些病理变化会导致机体发生贫血，又进一步加重了心力衰竭，这三者形成了一个恶性循环，增加了慢性心力衰竭的死亡率。

3、促炎症反应状态

心力衰竭时心肌细胞受损，使细胞释放大量的炎症因子（TNFα，转化生长因子β，白介素），这些细胞因子通过以下几种机制使机体发生贫血：

①　抑制EPO的基因表达，使其分泌减少；

②　干扰EPO在骨髓中的作用；

③　通过铁调素干扰铁的吸收；

④　抑制铁的释放；

⑤　会使机体产生EPO抵抗。

4、 药物影响

CHF治疗中应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物降低EPO合成，并减少血红蛋白合成抑制物的降解，从而降低血红蛋白(Hb)的水平,会导致贫血的产生。

5、 血液稀释

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活促进肾小管对钠的重吸收，水钠储溜导致假性贫血的产生。

三

贫血对慢性心衰患者预后的影响

1.多项研究显示Hb水平与死亡率呈反比关系，在红细胞压积小于37.5％的病人中，红细胞压积每减少1％，其死亡率增加11％。

2.Meta分析显示，随访平均6个月，慢性心衰合并贫血患者中  46.8%死亡，而不合并贫血的慢性心衰患者死亡比例仅为29.5%；基线Hb水平降低与年死亡率增加相关并呈线性趋势，贫血明显增加慢性心衰患者的死亡率。

四

慢性心衰合并贫血的治疗策略

1.补充铁剂

一些小规模的研究对使用铁剂治疗心衰患者贫血的效果进行评估。结果表明经补充铁剂患者血红蛋白平均上升，NYHA分级、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）评分和6分钟步行试验（6MWD）均得到改善，CRP和Pro-BNP下降。虽结果令人瞩目，但尚因人数少，缺乏权威性。仍需要更大型的研究来支持。

2.促红细胞生成素（EPO）

其优点是能够增加血红蛋白水平，增加峰值O2消耗量，改善心功能，减少心室重构，改善心脏和肾脏功能，减少利尿剂剂量，减少住院率，降低死亡率（小型研究）；美国心脏病学会(ACC)2013年会上报告的一项随机、多中心试验显示，采用促红细胞生成素α治疗贫血性心力衰竭患者，未能产生任何有临床意义的改善，反而显著增加缺血性卒中和血栓事件的发生率。

3.输血

输血可作为严重贫血患者的紧急治疗手段，不是慢性心衰患者的长期治疗策略。

五

慢性心衰合并贫血的指南建议

1.2012年ESC心衰指南指出，应尽可能纠正导致贫血的病因，但很多患者不能确定合并贫血的具体原因；静脉补铁纠正铁缺乏是对于慢性心衰合并贫血患者的一项特殊治疗手段；促红细胞生成素的补充对于不明原因贫血患者的治疗，其价值尚不确定，目前正在研究中。

2.2013年AHA指南指出，贫血等多种常见合并症，但鉴于目前证据力度不足，并没有给予相应的防治建议。但同年美国心脏病患者贫血治疗临床实践指南推荐：

（1）对于冠心病住院患者，推荐采用限制性红细胞输注策略（血   红蛋白触发阈值为7-8g/dL）[弱推荐，低质量证据]；

（2）对于伴轻、中度贫血的充血性心衰或冠心病的患者，反对  应用促红细胞生成素[强推荐，中等质量证据]。

3.2014中国心衰指南指出，应用促红细胞生成素（IIb，C）和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局（即全因死亡率或心衰恶化住院率）及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。

专家介绍

边惠萍

边惠萍，女，青海省心脑血管病专科医院主任医师，省级重点学科学术带头人，副院长、心内科二病区主任、心血管内科专家。从事心血管内科工作近20年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，了解并掌握本专业国内外现状和发展动态，诊治各型顽固性高血压病、风湿性心脏病、心肌病、冠心病、肺心病有较高的水平。尤其对高血压病的发病机理、诊断、治疗及预防有较深的造诣和研究。近两年对西宁地区常住人群进行了大规模的高血压普查，研究分析了高原地区高血压的发病规律，对青海地区高血压疾病的预防、诊断、治疗实施有效的治疗方法。