2016 SAT-LIVE报道
前臂骨筋膜室综合征（Compartment Syndrome of the Arm，CSA）是一种罕见而严重的外周血管并发症，其常发生在TRA或TRI术后，是指前臂骨筋膜室内容物增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、缺氧坏死而产生的一系列症状和体征，又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。在2016 SAT-Live上，来自宁夏医科大学总医院心脏中心的贾绍斌教授从疾病的早期识别和处理的角度出发，分享了他在临床中应对前臂骨筋膜室综合征的相关经验。
前臂骨筋膜室综合征病因多样，但无论引起该综合征的病因及部位如何，筋膜间室内组织压升高是发生筋膜间室综合征的基本因素。组织压增高由两方面促成，其一是间室容量减少、其二是间室内容物体积增加。这两方面因素又各自可由多种原因造成。分析筋膜间室的解剖基础可以发现，筋膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘。内含肌肉、血管和神经等组织。由于筋膜间室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。事实上，从相关文献中可以看出，该疾病的患病率较低，然而，由于其造成的后果严重，绝不可掉以轻心。
分析CSA的病因，临床因素包括：女性、吸烟、低体重、周围血管病、凝血机制异常等。解剖因素包括：血管发育不良、迂曲或血管袢、狭窄、粥样硬化。术者因素有：反复穿刺损伤桡、尺动脉；导管进入血管分支、操作粗暴强行通过痉挛血管等（违反导丝先行、全程透视原则）；穿刺点压迫止血不足或部位不正确，穿刺点渗血进入肌间隙；抗凝药物过量（肝素、ⅡbⅢa拮抗剂等）。器械因素则包括：导管与血管直径不匹配（大直径）、亲水涂层等。
从临床表现来讲，患者存在5P征，即：由疼痛（pain）转为无痛；出现苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；感觉异常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；无脉（pulselessness）。挤压综合征则有高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭等症状出现。依据受伤史和伤部的临床表现即可确定诊断。其中，筋膜间室内压测定对诊断和预后有较大帮助。目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0～8 mm Hg。30 mm Hg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。若压力超过40 mm Hg以上，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将有肌肉或者神经损伤的并发症和后遗症。
谈及骨筋膜室综合征的治疗，贾绍斌教授从多个方面展开了论述：1. 压迫止血、制动，避免活动引起再出血；2. 注意观察肢端血运，感觉和运动情况；3. 停用肝素等抗凝、抗栓药物；4. 高渗液脱水时用50％硫酸镁持续冷敷，硫酸镁具有消炎、镇痛和收敛作用，使血管收缩、减少渗出，并起到止血、止痛以及降温的疗效。25%的甘露醇250 ml静脉滴注，4次／天，肢体肿胀减轻后逐渐减量。5. 如压力超过30 mm Hg可考虑切开减张术，以避免造成不可逆损伤。6. 密切监测肌酶、血清钾、肾功能和肌电图等变化，及时发现、处理挤压综合征。
筋膜间室早期切开减压是CSA处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性物质进入血流，并有利于伤肢功能恢复。减压必须彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压，并将已坏死的肌肉彻底清除。前臂掌侧筋膜室切开减压是前臂筋膜室综合征最常用的手术手法。肱骨内上髁上方至腕横纹“S”形切口，将深筋膜切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以修补。
由于骨筋膜室综合征的病理变化特点，筋膜切开有大量渗液溢出后，部分肌肉坏死进程仍在继续，既影响全身状况的改善，又增加了局部处理难度，此类患者最终能否获得治愈，筋膜切开术后处理非常关键。对于筋膜切开减压术后处理，应注意早、中、晚期区别对待。早期：减少敷料更换、严格无菌原则；中期：伤后3～4周，肌肉康复训练、神经松懈；晚期：伤后6个月，矫正畸形、恢复肌肉动力、恢复神经功能。
最后，贾绍斌教授指出：前臂骨筋膜室综合征的治疗原则是及时、果断、坚决、彻底地减压，犹豫不决只会后患无穷。治疗中注意筋膜全部切开、伤口开放等待二期闭合、牺牲外观而保存功能。及时发现、及时处理才是彻底解决该疾病的关键所在！
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
《门诊》杂志官方微信
联系客服
