范洁:CRT术后长期药物优化治疗策略

作者：范洁 向虹(云南省第一人民医院)

一、CRT植入后对血液动力学的影响

　　心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是最近发展起来的以起搏器为基础的技术。2001年首先出现在美国的一种依靠起搏器来治疗伴有心室同步化异常的中至重度心衰的疗法。与传统的双腔起搏器仅仅起搏右心房和右心室不同，CRT是在冠状窦另外放置一个电极以刺激左心室游离壁，协调左、右心室起搏，恢复心室内和心室间的收缩同步化，从而纠正心力衰竭中左右心室收缩的不协调，减缓、逆转或终止心脏重构，改善心功能，提高生活质量， 降低病死率。

　　双心室起搏治疗用于CHF仅10余年，但一系列的研究已经证实对部分CHF患者在最佳药物治疗的基础上可以进一步减轻症状、增加运动耐量、逆转心室重构、减少心力衰竭住院率、改善生活质量、降低死亡率。美国、欧洲的CHF指南均将CRT作为I类适应证推荐用于符合标准的心力衰竭患者。

　　恢复心室同步化的双心室起搏作用在于：1、可同时激动左、右心室使左心室完全收缩和开始舒张提前发生，增加充盈时间。2、不同时相出现的心底部、心尖部、室间隔的不协调收缩，甚至矛盾性室壁运动能够产生不等的心腔内血液分流，这种心腔内分流现象在心脏扩大时更为显著，双心室同步起搏，双心室同步激动，降低了心肌运动障碍，从而减少了心腔内血液分流。3、双心室起搏缩短了心室内传导延迟刺激导致的乳头肌过早兴奋，从而减少二尖瓣返流。4、双心室同步起搏可调解基础状态下交感神经活动引起的高去甲肾上腺素浓度，增高迷走神经张力，降低QT离散度，可能起到减少严重慢性心力衰竭患者室性心律失常的作用。

　　CRT起搏保证了左右心室同时激动，缩小QRS宽度，协调左右心室间和左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF 。调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈 

　　同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣返流，长期可逆转左室重构。 

二、CRT植入后是否需要长期药物治疗

　　CRT只是治疗收缩性心衰的一种工具,2012EHRA/HRS 心力衰竭心脏再同步治疗专家共识[1]中指出，药物优化治疗应该是所有心力衰竭患者，尤其是CRT无应答患者的目标。低血压和肾功能不全常常限制心力衰竭患者药物的安全剂量。ACEI是治疗心衰的基石、首选药物[2]。植入CRT病人应用ACEI或ARB对心衰的改善与大多数研究一致。由于CRT的提升收缩压作用，理论上使得某些基础药物能够加量至更高。CRT为患者应用β 受体阻滞剂提供了良好的支持，患者能够更好的耐受β 受体阻滞剂所致的心动过缓，但没有发现β受体阻滞剂与CRT有协同作用。心衰患者使用利尿剂是不好的，与CRT的反应相反。

三、CRT植入后如何优化长期药物治疗

1、ACEI/ARB

　　2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[3]中指出ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。ACEI的适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须且终生使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）。禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，炎症肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2 μmol/L（3mg/dl）,血钾>5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压<90mmHg），左心室流出道梗阻（如主动脉狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。

　　Justin P等对1820名缺血性或非缺血性心肌病、EF≤30％、QRS≥300ms、NYHA I或II级的患者进行研究，排除了入组前1个月内发生过心房颤动的患者。通过超声心动图比较实验开始及1年后左心室收缩末期容积（LVESV）和左心室射血分数（LVEF）的变化。实验发现ACEI或ARB的使用与心力衰竭患者住院或死亡的风险显著降低相关，而利尿剂的使用与心力衰竭患者住院或死亡的风险显著增加相关。实验得出结论，对于NYHA I或II级、合并宽QRS波的心力衰竭患者，植入CRT后LVESV和LVEF均得到改善，这同时也可能归功于持续使用ACEI或ARB，并停止使用利尿剂。

2、β-受体阻滞剂

　　由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1 受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1 受体的正常功能，使之上调。长期应用可改善心功能，提高LVEF，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 CRT为患者应用β 受体阻滞剂提供了良好的支持，患者能够更好的耐受β 受体阻滞剂所致的心动过缓，而且，没有发现β受体阻滞剂与CRT有协同作用。

3、醛固酮受体拮抗剂

　　醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于血管紧张素II的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。其适应症为LVEF≤35％、NYHA II-III级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）；急性心肌梗死后，LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I类，B级）。

4、利尿剂

　　利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠滁留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。适应症为有液体滁留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。

　　除药物优化治疗外，需积极治疗心律失常，控制频发室性早搏，控制房颤心室律，必要时行射频消融治疗。

　　综上所述，CRT是治疗心力衰竭的有效方法，ACI、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂构成的“金三角”，是CRT术后长期药物治疗基础，定期随访病人，调整利尿剂的应用，及时处理心律失常

　　参考文献：（略）

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