充分抗凝：有效减少肿瘤患者VTE复发风险
肿瘤患者的静脉血栓栓塞症（VTE）发生风险较普通人群高出5~6倍，静脉血栓形成已成为肿瘤患者的第二大致死原因。充分的抗凝治疗可有效减少肿瘤患者的VTE复发风险。
目前，低分子量肝素（LMWH）被指南推荐为肿瘤相关VTE治疗的一线抗凝用药。PROTECHT 和SAVE-ONCO研究均证实，对于VTE高风险的癌症化疗人群，LMWH治疗可使VTE发生风险减少50%以上。在癌症合并VTE的患者中，LWMH治疗也能减少50%左右的VTE复发风险。
然而，对于门诊患者而言，LMWH每日注射治疗的不便极大地影响了治疗依从性，只有59%的患者能够完成医嘱中的治疗；同样，LWMH可能引起的血小板减少症和肝毒性同时引人注目。
那么，现在或者你想到了维生素 K 拮抗剂（VKA）。VKA是传统口服抗凝药，接受VKA治疗癌症患者的VTE复发风险明显高于接受LWMH者（17% VS 9%）。同时，VKA治疗对肿瘤患者而言更为复杂和难以控制，化疗、激素治疗和特殊饮食等对VKA的用药造成了一定困扰。此外，应用VKA时还必须监测INR，也影响了肿瘤患者的生活质量和治疗依从性。
所以，我们还有其他选择吗？
是的，我们还有新型口服抗凝药（NOAC）。
EINSTEIN：利伐沙班单药治疗将肿瘤患者VTE复发绝对风险减少2.0%
NOAC由于其应用方便、不需要监测凝血指标、安全性良好而广泛用于VTE治疗。其中，利伐沙班是NOAC代表性药物之一。
针对NOAC用于肿瘤合并VTE的抗凝治疗已开展了一系列研究。其中，EINSTEIN系列研究入组了部分肿瘤患者。
亚组分析显示，在利伐沙班单药治疗组中，316例肿瘤患者的VTE复发率为5%；在LMWH/华法林治疗组中，281例肿瘤患者的VTE复发率为7%。与LMWH/华法林治疗相比，利伐沙班单药治疗将肿瘤患者的VTE复发绝对风险减少了2.0%。
在安全性方面，利伐沙班单药治疗组和LMWH/华法林治疗组的大出血发生率分别为2%和5%（HR=0.42，95%CI=0.18-0.99）。与LMWH/华法林治疗相比，利伐沙班单药治疗将肿瘤患者的大出血绝对风险减少了3%。
ACC最新研究：真实世界中NOAC治疗肿瘤相关VTE的安全性和有效性确证
EINSTEIN系列研究结果，激励了NOAC在肿瘤这一特殊人群中的意向性研究。在2016年美国心脏病学会（ACC）年会上，美国梅奥医学中心一项研究，证实了真实世界中NOAC治疗肿瘤相关VTE的安全性和有效性。
该研究将256例肿瘤患者分入利伐沙班治疗组（135例）和LMWH治疗组（121例），最常见的肿瘤类型分别为消化道肿瘤（20.0% vs 19.7%）、泌尿生殖系统或卵巢肿瘤（18.9% vs 23.0%）。化疗常见，LMWH组接受化疗者略多。
研究对利伐沙班治疗组和LMWH治疗组分别随访7.7和5.8个月之后发现，两组VTE复发率（3.7% vs 3.3%，P=0.6332）、大出血发生率（4.4% vs 4.1%，P=0.9551）、全因死亡率（32.6% vs 43.0%，P=0.0912）无显著差异。
图 利伐沙班治疗组和LMWH治疗组患者的生存时间
这一研究为肿瘤合并VTE的治疗提供了LMWH之外的另一选择——利伐沙班。利伐沙班以其较好的疗效、安全性及服用的方便程度，可能会在很大程度上促进肿瘤抗凝治疗的积极开展。
早期LWMH相关研究提示，抗凝治疗可能会获得VTE治疗及预防之外的疗效，NOAC在肿瘤患者中的应用经验仍较少，仍值得进一步研究。
2016年ACC年会公布的此项研究，印证了之前的EINSTEIN系列研究结论。在EINSTEIN系列研究所纳入的肿瘤患者中，与LMWH/华法林治疗相比，利伐沙班单药治疗具有显著的临床净获益（HR=0.54，95%CI =0.33-0.90）。
小结
肿瘤患者的VTE风险较普通人群高出5~6倍，并且VTE成为肿瘤患者的第二大致死原因。
充分的抗凝治疗可有效减少肿瘤患者的VTE复发风险。真实世界研究证实，利伐沙班可有效治疗肿瘤相关VTE。
目前利伐沙班在中国批准的适应证如下
1. 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）
2. 用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT），减少急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）风险
3. 用于具有一种或多种危险因素（如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥ 75 岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以减少卒中和全身性栓塞风险。
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