5月21日,欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新的急慢性心衰诊疗指南,新指南较之前有不少新变化,提出了新概念,给出了新推荐。对于此次指南更新,“心在线”特别专访了首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授,请吴教授对其中一些新概念、新推荐及新流程予以点评。
访谈要点
欧洲新指南提出一种新的心衰分类,即射血分数中间值的心衰(HFmrEF,LVEF 40%~49%),将LVEF≥50%的心衰仍称为射血分数保留的心衰(HFpEF)。这样的分类变化有什么临床意义吗?
欧洲指南将LVEF在40%~49%的这部分人群单独分类,我的理解是对这部分人群的治疗要偏向于射血分数降低的心衰(HFrEF)。HFrEF患者需要使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB,而且要用到靶剂量或最大耐受剂量,争取改善心脏重构和收缩功能。但是,HFpEF的治疗方法因人而异,目前还没有统一的模式,不一定每位患者都要使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB。如患者的射血分数在40%~49%之间,低于50%,仍然是处于不正常状态,本人的观点是治疗上应偏向于HFrEF治疗方法,尽量改善心脏重构和收缩功能,避免滑向HFrEF。
另外,这部分患者,其射血分数原来可能在40%以下,现在改善到40%~50%,对这部分患者的药物治疗,应延续之前的治疗措施。本人治疗过很多这样的患者,其射血分数从20%多、30%多提高至40%多,尽管没到50%,但基本恢复正常,对他们的药物治疗也基本保留。所以,从临床角度看,新指南提出这一分类有利于更加重视这一群体的治疗。
对接受常规治疗后仍有症状的HFrEF患者,新指南正式推荐脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂,用于替代ACEI。您认为这种新药的应用前景如何?
脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂(ARNI)获推荐用于HFrEF患者的治疗,这是心衰治疗的一项重大进展。
我们知道,RAS抑制剂从上世纪90年代建立起治疗心衰的基石地位,β受体阻滞剂从2000年确立其一线治疗地位,在这之后,心衰的生物学治疗一直没有太大的突破。
现在有了这种口服的新复方制剂,既能抑制脑啡肽酶,又能抑制RAS系统,而且这种复方制剂不是单纯的一加一,而是制剂中有特殊整合。重要的是已获大型临床研究证实,它显著优于单纯ACEI。据此,欧美2016年新指南均推荐,在NYHAⅡ-Ⅲ心衰中以ARNI替换ACEI/ARB,以进一步降低发病率和死亡率。
此新药的正式上市,将为患者提供更好的治疗手段,相信心衰患者将从中更受益。
新指南提出一种新的基于是否存在充血/外周低灌注的急性心衰诊疗流程,您对此有什么评价?
急性心衰的诊疗本身就应重视血流动力学的问题。因为在急性期,特别是有外周低灌注,甚至有休克前期的表现,我们肯定要根据Swan-Ganz导管测量结果和患者的临床情况,启动血流动力学处理。这是急性心衰诊疗中最基本的原则。在心衰急性期,最强调的就是改善血流动力学药物的合理使用。
欧洲指南提出这一点,可能是要再次强调这一问题,因为这本来就是急性心衰的诊疗重点。在心衰急性期,我们一直强调的就是减轻症状为主,先将患者抢救过来;然后才续以实施改善预后的生物学治疗。
吴学思教授,主任医师、博士生导师。1983年参与筹建北京安贞医院心脏内科;1986年至1990年在美国著名的Mayo Clinic从事心脏病的研究和临床工作4年;曾任北京安贞医院心内科主任。任中华内科学会北京心血管分会委员,中央保健专家;《心肺血管病杂志》执行主编,《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》等十余种核心期刊的编委。参与撰写中国心衰指南、冠心病指南、调脂等指南,参与撰写ACEI、CCB、β受体阻滞剂及硝酸盐制剂等药物的应用共识。多次获北京市和卫生局科技成果奖励;参与著书20余部,发表论著200余篇,其中20余篇发表在Circulation等SCI杂志。
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