编者按：2016 年 5 月 26～29 日，「第十届东方心脏病学会议」在上海世博中心隆重召开。学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学等领域。丁香园特派通讯员就本次大会抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，今天为您带来第二期专访报道，江苏省人民医院心血管内科曹克将教授和复旦大学附属中山医院心内科钱菊英教授，就「房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略」主题进行了分享。丁香园：心房颤动（房颤）和冠心病有着很多共同的危险因素，在临床实践中两种疾病常常共存。您认为考虑冠脉风险的情况下，如何选择抗凝药物？曹克将教授：房颤患者可以选择的抗凝药物包括华法林，也包括新型口服抗凝药，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。理论上，华法林的效果毫无疑问是最受肯定的，但各种食物、药物都可能影响胃肠道酸碱度，进而影响华法林的效果，所以临床中仍会出现很多问题。目前，新型口服抗凝药物已被全面推荐用于房颤患者的抗凝治疗，在合并冠心病的患者中如何选择也成为临床面对的重要问题之一。
新型口服抗凝药物通过阻断凝血机制中的 IIa 因子或 Xa 因子的活性而发挥抗凝作用，理论上期望所有新型口服抗凝药物包括利伐沙班、达比加群以及阿哌沙班都可以用于冠心病事件，但临床研究还是必需的，实践是才检验真理的唯一标准。
新型口服抗凝药物用于房颤患者的抗凝有三大研究，分别是利伐沙班的 ROCKET AF，达比加群的 RE-LY 研究，以及阿哌沙班的 ARISTOTLE 研究，这三项研究结果显示不同的新型口服抗凝药物对冠脉风险事件的影响各有不同：Xa 因子抑制剂冠脉风险有降低趋势，而 IIa 因子抑制剂达比加群则显著增加患者冠脉事件发生率。新型口服抗凝药物的冠脉风险差异或源自 IIa 和 Xa 因子抑制剂机制的差异。首先，IIa 因子抑制剂与 Xa 因子抑制剂对凝血酶的影响有差异，达比加群对凝血酶的影响并无 Xa 因子抑制剂利伐沙班明显。
根据目前研究，利伐沙班是仅有的能降低 ACS 后死亡率的新型口服抗凝药。而临床中应根据患者特点、药物耐受性以及成本等因素，对不同情况的房颤患者推荐的新型口服抗凝药有所不同。对于伴发冠脉疾病的房颤人群更推荐使用利伐沙班。丁香园：目前最新的指南对冠脉风险的房颤患者是如何推荐治疗方案的？ 曹克将教授：鉴于临床中影响房颤合并冠心病患者治疗决策的因素众多，《2014 年欧洲心律学会房颤合并 ACS/PCI 抗栓治疗管理指南》推荐此类患者抗栓治疗分 4 步走：评估卒中风险→评估出血风险→评估临床情况→行抗栓治疗。
同时指南对房颤合并不同冠状动脉疾病的患者推荐了不同治疗对策，由此提出 3 项治疗原则：1）对于房颤合并稳定性冠心病（任何急性缺血事件或再次血运重建超过 1 年）患者应仅接受口服抗凝治疗（VKA 或 NOAC）（IIa，B）；2）对于非瓣膜性房颤患者更推荐使用口服抗凝治疗，包括 INR 控制良好的 VKA（TTR＞70%）和 NOAC；3）对于房颤合并 ACS/PCI 患者的情况较为复杂，推荐应给予尽可能短期的三联治疗，之后再接受口服抗凝药联合单一抗血小板治疗，三联治疗的时间则要综合考虑手术类型、出血风险以及支架类型等因素。值得指出的是，欧洲 2015 年版《非 ST 段抬高型急性心肌梗死 / ACS 的联合治疗》中提出根据 HAS-BLED 出血评分制定抗凝/抗栓治疗的时间。如果评分较高，则主张两联或三联治疗一个月，对于中等评分者治疗三个月，而评分较低的可以使用六个月，随后再采用两联或者单联。对于六个月以后的单一抗凝药物，华法林是目前可以肯定的药物方案，不仅能预防房颤导致的血栓栓塞，也能预防冠心病，ACTIVE-W 和 ACTIVE-A 研究证实其效果优于阿司匹林 氯吡格雷。
如果六个月以后单用新型口服抗凝药物，应该选择利伐沙班。目前的研究也明确利伐沙班具有肯定的减少心血管病事件的作用，而有研究显示阿哌沙班和达比加群有增加心血管事件的趋势。目前正在进行的房颤患者 PCI 后抗栓治疗的 PIONEER AF 研究将为我们进一步揭示这一答案。丁香园： 冠心病患者通常需要应用 1-2 种抗血小板药物，合并房颤可能还需要联用抗凝药物，这种情况下，如何保证获益的同时又最大程度地降低患者的出血风险？钱菊英教授：这个问题很好，从多个流行病学研究的数据来看，房颤和冠心病的共病比例非常高。一旦冠心病合并有房颤，病人卒中的风险将会很高，超过 80% 的冠心病合并房颤的病人是有抗凝的适应症的。
冠心病发生缺血事件主要是在动脉系统，我们一直都是用抗血小板药，比如阿司匹林、ADP 受体拮抗剂等。但是抗血小板药在预防房颤引起的卒中方面效果不如抗凝药确切，所以当病人合并房颤，就需要联合使用抗血小板药和维生素 K 抑制剂或新型口服抗凝药。这时，如何平衡减少缺血带来的获益和增加出血带来的风险，就需要个体化用药。
一直以来，众多研究共同探讨房颤合并冠心病抗栓治疗策略，如双联抗血小板、三联抗栓、单独抗血小板 抗凝等。但临床情况复杂多变，影响房颤合并冠心病患者治疗决策的因素众多，如患者冠心病的类型、栓塞风险、出血风险、支架类型等。鉴于此，2014 年欧洲心律学会（EHRA）《房颤合并 ACS/PCI 抗栓治疗管理指南》提出了三项治疗原则，认为对房颤合并不同冠状动脉疾病的患者应给予不同治疗对策。
关于口服抗凝药与抗血小板药物的联合应用，以往的多数研究都是关于华法林的。但是华法林有一些临床应用的限制，一是治疗窗相对较窄，开始治疗时要频繁监测凝血功能，再者是食物和其他药物对华法林疗效的影响较大，病人依从性差。
新型口服抗凝药和华法林疗效相当，并且疗效稳定，不需监测。不过迄今为止，仅有 2011 年的 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究证实了利伐沙班显著降低缺血事件且不增加致命性出血风险的优势，利伐沙班是唯一降低急性冠状动脉疾病死亡率的新型口服抗凝药。从联合治疗的角度来看，新型口服抗凝药在联合治疗中的有效性和安全性还缺乏大规模循证医学证据的支持，基于 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究，利伐沙班又开展了房颤患者 PCI 后抗栓治疗研究 PIONEER AF-PCI，有望为我们进一步揭晓房颤合并冠心病患者的最佳抗栓治疗方案。丁香园：PIONEER AF 研究是一项探索新型口服抗凝药利伐沙班用于房颤合并冠心病人群疗效与安全性的研究，请问您认为这一研究对于探索房颤合并冠心病的抗凝策略有何意义？钱菊英教授：临床所有的治疗方案，包括用药，都需要证据支持，这是循证医学的理念，而这些证据主要来源于设计良好的大型临床研究。新型口服抗凝药在房颤合并冠心病患者中的应用价值是非常高的，因此 PIONEER AF 的研究结果对我们的临床实践有很高的指导意义。
PIONEER AF 研究在证实利伐沙班用于这类患者获益的基础上，进一步优化治疗方案，是第一个比较利伐沙班和华法林治疗房颤合并冠心病患者 PCI 术后双联或三联抗栓相对出血并发症风险的随机对照研究，探索这类高危患者的最佳抗凝方案。我们非常期待 PIONEER AF 研究今年在 AHA 的结果公布，房颤合并冠心病人群的抗凝、抗血小板治疗势必往前迈进更大一步，PIONEER AF 研究将会成为该领域里程碑式的研究。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
