在第十九届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2016）上发布了STEMI Ⅱ期进展情况，用数据详尽说明了近年来中国STEMI患者的救治现状。数据显示：院前急救系统利用率低、院前心电图传输比例低、D2B时间无明显改善、指南推荐联合用药比率低，这些依然是STEMI患者救治中急需解决的问题。为此，《门诊》杂志特邀第二军医大学附属上海长海医院心血管内科赵仙先教授畅谈STEMI患者救治策略以及预后的优化经验。
INTERVIEW
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《门诊》
在过去30年中，我国心血管疾病的发病死亡率呈持续攀升态势，其中急性心肌梗死尤为明显。为建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间；提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率，致残率，有效降低疾病负担，2015年立项开展国家医疗质量改善项目——《中国急性心肌梗死救治项目》。请您谈一谈目前STEMI救治取得的成就及发展现状。
赵仙先教授
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20 min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。近30年来，我们通过制定相关指南、规范诊治流程及开展医生继续教育学习班等一系列措施，我国急性心肌梗死的诊治已取得很大的进展。事实上，国外在STEMI的救治方面，流程已经相当完善。在国内，中华医学会心血管病学分会2015年刚发布了STEMI诊断和治疗指南，该指南的内容总体可概括为“时间就是心肌，心肌就是生命”，即在最短的时间内进行最有效的再灌注治疗。
大量的临床研究结果表明，不具备PCI条件且不能在120 min内完成转运的医院，应立刻对急性STEMI患者进行溶栓治疗。症状发生3小时内静脉溶栓，其疗效与直接PCI相似。但是，目前国内许多STEMI患者还不能在症状发生后3小时内及时就诊，院前延迟占总时间延迟的主要部分。这些主要是由于公众对STEMI的认知不足，因此大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的科普宣教十分重要。另外，目前在国内绝大多数省市中尚未开展院前（救护车内）溶（抗）栓治疗，现有的救护车基本上仅是运送患者的工具，缺乏抢救严重并发症或监测凝血指标的设施。为此，院前急救医疗服务系统有待合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出分诊；通过电话或经远程无线传输12导联心电图，提前启动急性STEMI治疗措施。
《门诊》
2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》强调早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善急性STEMI患者预后的关键。请问STEMI患者院内的救治流程是怎样的？设置这样的救治流程是出于怎样的考虑？
赵仙先教授
STEMI的救治包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。必须指出，不应因等待血清心肌损伤标志物测定和影像学检查结果，而延迟急性STEMI治疗。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（阿司匹林150～300 mg，替格瑞洛180 mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素）。事实上，溶栓是治疗急性STEMI的开始而不是治疗的结束，把握早期90～120分钟的黄金时间至关重要。同时，国外的研究表明，对有适应证的急性STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
《门诊》
STEMI治疗原则为尽可能缩短症状发作至就诊时间、缩短就诊至治疗时间以及选择充分、持续开通IRA的血运重建方式。请问STEMI患者的血运重建策略是怎样设置的？临床上对STEMI患者血运重建时应注意哪些问题？
赵仙先教授
STEMI患者的血运重建策略主要有直接PCI和溶栓后PCI。直接PCI较静脉内溶栓提供更佳的IRA血流分级（TIMI 3级血流），使STEMI患者的生存率提高、综合临床终点事件明显减低，已成为急性STEMI的标准和优先采用的疗法。以直接PCI为主的急性STEMI治疗“绿色通道”近年来已在国内许多医疗机构得到建立。心肌再灌注治疗知识的普及使签署手术同意书时的犹豫和延误减低。缩短患者从到达急诊室至心肌再灌注的时间延迟，明显缩小心肌梗死面积，改善心功能，显著改善临床预后。直接PCI时，药物洗脱支架的临床应用，有望进一步降低靶血管再次血运重建和硬终点事件（死亡、再梗死和支架内血栓形成）。对于没有条件行急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后尽快转运至可行急诊PCI的医院，这种转院介入治疗的效果也优于在当地药物溶栓，必要时行PCI或采取相应的药物治疗。
《门诊》
对STEMI患者而言，时间就是心肌、心肌就是生命。您认为在患者得到确诊后第一时间启动抗血小板治疗会对患者的救治起到怎样的作用？
赵仙先教授
在救治急性心肌梗死患者时，通过尽早启动双联抗血小板治疗，能够快速抑制血小板聚集、改善心肌缺血、降低患者死亡率。在最新的国际指南中，阿司匹林联合替格瑞洛已被推荐作为抗血小板治疗的优先选择。然而，在临床实践中，受限于挂号、付费、取药等一系列环节，大部分急性心梗患者往往无法在发病后的第一时间服用阿司匹林和替格瑞洛进行双联抗血小板药物治疗，从而延误治疗时机、严重影响急性心梗患者的救治。从某种意义上来说，“心拯救”暨急性心肌梗死急救一包药公益捐赠项目，捐赠急性心肌梗死急救一包药（阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg），免费用于急性心梗患者，让患者在得到确诊后第一时间服用药物，及时启动双联抗血小板治疗。该项目的实施可让广大中国急性心梗患者更及时启动双联抗血小板治疗，缩短早期救治时间，提高急性心梗救治的成功率。
《门诊》
2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》推荐STEMI患者双联抗血小板治疗（DAPT）应维持12个月，一些研究显示新型DES针对稳定性冠心病患者DAPT可缩至6个月，对此，您有何观点？在您看来，STEMI患者的DAPT时间持续多久比较合适？
赵仙先教授
近年来，STEMI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时限问题饱受争议——2012年ESC ST段抬高性心肌梗死（STEMI）指南推荐：STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予DAPT治疗至少12个月。2012年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死指南推荐：支架置入后应给予替格瑞洛90 mg bid维持剂量至少12个月。2012年中国PCI指南推荐：对于ACS患者，无论置入裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES），DAPT治疗至少维持应用12个月。2014年ESC/EACTS血运重建指南指出，稳定型冠心病需双抗治疗6个月左右，而ACS患者则需双抗治疗12个月。
事实上，为了从最大限度上避免支架内血栓及出血的形成，我个人认为，双抗的策略应该建立在权衡缺血与出血的风险上，每个患者都应该做出血和缺血的评估。积极地探索理想的DAPT时间是6个月还是12个月，应针对患者的具体情况进行具体分析。
医师简介
赵仙先
第二军医大学附属上海长海医院
主任医师、教授、博士生导师
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