昨天，中国医学科学院阜外医院郑哲和徐波等在《美国心脏病学会杂志：心血管介入分册》（JACC: Cardiovascular Interventions）在线发表了一项大型单中心观察性研究，纳入4046例无保护左主干病变（ULMD）患者，对比冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的长期结局。结果表明，CABG和PCI均可获得很好的3年临床结局，对于SYNTAX评分≤32分的ULMD患者，PCI是CABG一个合理的替代治疗策略，但是对于SYNTAX评分>32的患者，CABG的长期生存获益仍大于PCI。这也是目前对比左主干病变两种治疗策略全球最大样本的研究。
该研究纳入4046例ULMD患者，2604例接受CABG，1442例接受PCI。68%（2752例）的患者SYNTAX评分可用，评分≤32分者约为70%（1892例），其中PCI组占89.9%，CABG组占45.4%。
总体来看，在由死亡、非致死性心肌梗死（MI）或脑卒中组成的复合终点方面，PCI组和CABG组无差异（7.5%对9.4%，P=0.07）（图1左），校正基线危险因素后仍是如此（8.5%对9.5%，P=0.43）（图1右）。
图1
而与CABG组相比，PCI组未校正的3年全因死亡率（3.8%对2.5%，P=0.03）和再次血运重建率较高（图2），校正后亦然（图3）。在SYNTAX评分>32的患者中，PCI组校正后的全因死亡风险（HR：3.10，P<0.001）和复合结局（HR：1.82，P<0.001）显著高于CABG组。而对于SYNTAX评分≤32的患者，两组全因死亡风险无显著差异（HR：1.42，P=0.12）。此外，PCI组校正后的脑卒中风险仍低于CABG组（HR：0.18，P<0.001）。
图3
研究第一作者郑哲教授应'心在线'之邀，对这项研究进行了解读。
在冠心病再血管化治疗领域，距离国际著名的SYNTAX研究结果发表已有7年，而备受瞩目的EXCEL研究将于今年底揭晓，国家心血管病中心阜外医院这项冠心病ULMD再血管化治疗策略对比研究历时4年得以发表，不能不说它具有重要的起承转合价值。
我们的研究连续性入选了2004年至2010年间共计4046例ULMD并接受冠脉再血管化治疗的患者，研究从样本量上克服了包括SYNTAX左主干病变亚组研究在内的同类随机对照临床研究的局限，同时所有患者具有3年以上的临床随访，保证了研究结果的准确性和客观性。
在我们的研究中，无论CABG还是PCI都能够取得很好的3年临床结果，观察全因死亡率PCI组只比CABG组低1.3%。这提示我们在PCI技术持续进展的今天，单纯探讨PCI与CABG孰优孰劣意义已十分有限，我们更需要关注的问题是这两种不同的治疗技术在什么条件下应用能让患者受益最显著。
此外在本研究中，一方面我们发现CABG术后远期脑卒中的高发不容小觑，这直接或间接受到术后患者的抗血小板治疗和用药依从性的影响；另一方面，PCI技术始终面临二次再血管化率居高不下的处境，支架内血栓事件的高发进而导致术后心梗发生率的增高。
SYNTAX评分的引入的确为患者危险度分层提供了客观依据。近年来问世的评分系统为数众多，其中以SYNTAX解剖评分为核心的评分系统较有影响力。与SYNTAX Trial左主干亚组研究结果类似，我们的研究结果印证了SYNTAX解剖评分在冠脉左主干病变患者中的有效性。更为重要的是，我们也直观地看到SYNTAX解剖评分在区分CABG患者的风险时效力有限，这为该评分系统在真实临床场景中的应用平添了障碍。另外，SYNTAX II评分的详细计算法则刚刚在本周向世人开放，这将进一步推动该评分系统的普及与应用。
我们的研究并未按照标准随机对照临床研究进行设计。其观察性研究的属性旨在提供以下信息：1）对于冠脉左主干病变患者，在把握良好治疗指征的条件下，PCI确实能够取得满意疗效；2）尽管我们纳入PCI组的左主干病变患者数量较大，但其在PCI总体患者中的占比极低（4.6%，CABG组为23.1%），而研究中SYNTAX高分的PCI患者在总样本中的占比也仅为3.6%，CABG组为35.1%，体现出在无干预条件下，阜外医院单中心再血管化治疗具有很高的指南依从性和规范性。这是保证良好治疗结果的必然因素之一。SYNTAX评分作为一个评价工具得到指南的认可和推广并不是偶然，与此同时被提出的Heart Team Approach（心脏团队）概念亦是旨在解决PCI与CABG治疗策略中的矛盾。相信随着后续研究特别是EXCEL研究的发表，复杂冠脉病变的再血管化治疗策略指导必将具有更多、更可靠的客观证据。
来源：Zhe Zheng, et al. Coronary Artery Bypass Graft Surgery and Percutaneous Coronary Interventions in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(11):1102-1111.
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