左室射血分数保留的心衰（HFpEF）是一组临床综合征，诊断首先需要排除非心脏源性疾病。对于明确诊断的患者，最重要的是找出病因；对于无法查出病因的患者，要了解相应的血流动力学特征。同时需要了解患者是单纯的左心HFpEF，还是右心也有病变？不同类型的HFpEF采用不同的治疗策略，下面简单介绍几种常见类型HFpEF的治疗。
冠心病合并HFpEF的治疗
有血运重建指征的患者，积极血运重建。心肌梗死合并的HFpEF，除非有不能耐受的副作用，否则二级预防药物ABCDE方案应该长期坚持。慢性稳定性冠心病或慢性缺血性心脏病患者，应坚持抗动脉粥样硬化治疗，治疗心绞痛或改善心肌缺血。对存在左心重构的患者，RAAS抑制剂和β受体阻滞剂均有应用指征。
有气促症状需要高枕卧位的患者，加用利尿剂。对存在室壁瘤的心肌梗死患者，冠脉旁路移植术（CABG）的同时心室成型，或者经皮冠脉介入术（PCI）加'降落伞'植入。干细胞治疗有可能使患者获益。另外，要提高对冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的认识，尤其是女性患者。
高血压心脏病合并HFpEF的治疗
对这部分患者，降压达标最重要，RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂作为一级推荐。一般患者的血压应降低至<140/90 mmHg；高龄患者的血压应降低至<150/90 mmHg；高血压合并冠心病的患者，包括急性冠脉综合征（ACS）患者，血压应降低至<140/90 mmHg；有卒中史、腹主动脉瘤、外周血管疾病或一过性脑缺血的患者，可以考虑将血压降低至<130/80 mmHg。
高血压合并急性主动脉综合征的患者，血压和心率要严格控制在能够耐受的低水平。冠心病患者的舒张压存在J型曲线，舒张压不宜低于60~70 mmHg。高血压合并HFpEF，可以表现为急性左心衰、急性肺水肿，主要应用血管扩张剂，辅助使用利尿剂，禁用正性肌力药。
肥厚性心肌病合并HFpEF的治疗
心肌肥厚的位置、左室流出道有无梗阻、左室腔是否扩大是选择药物的重要决定因素。左室流出道压力阶差≥50 mmHg时，主要应用具有负性肌力的药物、β受体阻滞剂、维拉帕米或硫氮唑酮等，血管扩张剂应避免使用，地高辛禁用。左室流出道压力阶差<50 mmHg、LVEF>50%时，应用β受体阻滞剂、维拉帕米或硫氮唑酮等；LVEF<50%、无流出道狭窄、心室腔变大者，可以应用ACE抑制剂和β受体阻滞剂等HFrEF治疗药物。
肥厚性心肌病合并HFpEF 时，用好利尿剂。
房颤合并HFpEF的治疗
对房颤合并HFpEF的患者，要明确病因，纠正可逆性诱因或病因，稳定血流动力学状态；需要紧急复律的患者，可采用直流电复律；其次，采用形态学检查明确心脏结构和功能；第三，确定房颤是阵发性还是持续性，心室率快还是慢，是单纯房颤还是病态窦房结综合征，是否伴有其他心电异常（如预激综合征）；第四，确定心衰是急性还是慢性；第五，评估全身状态，权衡血栓栓塞或出血风险，采用CHA2DS2-VASc评分评估血栓风险，采用HAS-BLED评分评估出血风险，采用合适的抗凝治疗；第六，心衰稳定后，进行房颤的上游治疗或病因治疗，应用ACE抑制剂或ARB逆转心脏重构，包括心房结构和心电重构，治疗或改变房颤危险因素，如高血压、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常等。
在抗凝基础上控制房颤的心室率是治疗的基本策略。快速心室率控制可选择β受体阻滞剂，或非二氢吡啶类钙拮抗剂或西地兰。心衰合并房颤，禁用决奈达隆。一般不主张首选房颤射频消融，特殊情况下，可进行个体化的射频消融或其他非药物治疗方式。
糖尿病合并HFpEF的治疗
心衰患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平与死亡率的关系呈U型曲线，HbA1c水平在7.1% ~7.8%之间时，死亡率最低。生活不能自理的老年心衰患者，HbA1c可以提高到低于8%；虚弱或痴呆的老年心衰患者，HbA1c低于8.5%。
降糖药物的选择，慢性心衰患者宜选择双胍类降糖药（无禁忌症时），单用不能控制者加用胰岛素；如果慢性心衰合并严重肝肾功能异常，不推荐双胍类。急性心衰时，首选胰岛素。心衰患者忌用噻唑烷二酮类降糖药物。
新型降糖药物在某些研究中观察到增加心衰住院的现象，例如SAVOR-TIME研究中的沙格列汀和EXAMINE研究中的阿格列汀。FIGHT研究中利拉鲁肽未能使心衰患者获益。EMPA-REG研究表明，钠葡萄糖共转运体抑制剂恩格列净能在糖尿病患者中降低心衰住院和心血管死亡的复合终点，该药有待更多的研究证实。
其他少见心肌病合并HFpEF的治疗
其他少见心肌病合并HFpEF，例如，心肌淀粉样变伴有HFpEF，心肌淀粉样变AL型可采用化疗，TTR型可采用肝移植等。
目前探索中的治疗
左房减压术包括IASD和V波分流术，对存在左心压力高的患者通过置入该装置，人为造成房间隔缺损，降低左房压力，改善症状，小规模研究正在进行中。
卢永昕教授，主任医师、博士生导师，曾任华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科副主任，中华医学会心血管病学分会心衰学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国空间生命学会委员，中国生物医学工程学会心电学分会委员，国际高血压联盟成员，欧洲心力衰竭学会成员及《临床心血管病杂志》常务编委等职。发表论文60余篇，代表作发表在《Circulation》、《European Journal of Heart Failure》、《Annals of the New York Academy of Sciences》等国际主流期刊，参编《心脏病学》、《心电图学》、《心力衰竭》等多部专著。承担和完成国家自然科学基金课题及863课题多项。曾因心力衰竭方面的研究获卫生部科技进步三等奖，担任高级卫生专业技术资格考试指导用书《心血管内科学》副主编。
联系客服
